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Diagnostiquer la fibrillation auriculaire en médecine générale

Dans le BMJ de cette semaine, Mant et ses collègues et Fitzmaurice et collègues présents les résultats de l’étude SAFE (dépistage de la fibrillation auriculaire chez les personnes âgées). Ils évaluent avec quelle précision les omnipraticiens, les infirmières praticiennes et un programme informatique d’interprétation peuvent diagnostiquer la fibrillation auriculaire sur un électrocardiogramme (ECG), et ils rendent compte de l’efficacité du dépistage des fibrillations auriculaires chez les patients âgés de 65 ans et plus1. La prévalence de la fibrillation auriculaire augmente avec l’âge de 1,5% chez les 60 ans et plus de 10% chez les plus de 90 ans. Les personnes souffrant de fibrillation auriculaire ont deux fois plus de risques d’AVC que celles sans fibrillation. Environ un quart de tous les AVC chez les personnes âgées sont causés par la fibrillation auriculaire. Même si le rythme normal ne peut être rétabli, les antiagrégants plaquettaires réduisent le risque d’AVC d’environ 22% et les antagonistes de la vitamine K, tels que la warfarine, réduisent le risque d’accident vasculaire cérébral. risque de 64% (nombre nécessaire à traiter pendant un an 37, pour les patients ayant déjà eu une attaque ischémique transitoire ou un accident vasculaire cérébral 12) 4 Ainsi, diagnostiquer la fibrillation auriculaire vaut la peine, car des interventions efficaces sont disponibles. Cependant, l’intervention n’est pas sans risque et nécessite souvent un traitement médicamenteux à vie. Par conséquent, un diagnostic doit être fait sur des critères objectifs. L’ECG à 12 dérivations est la norme de référence, mais l’interprétation peut être difficile et des interprétations erronées se produisent souvent. 5L’étude de Mant et ses collègues évalue l’exactitude de 49 omnipraticiens, 49 infirmiers praticiens et logiciels d’interprétation dans le diagnostic de la fibrillation auriculaire à l’ECG, sans aucune information clinique.1 La sensibilité était d’environ 80% dans les trois groupes, mais la spécificité était plus faible (85%) et les médecins généralistes (92%) qu’avec le logiciel (99%). Comme les trois méthodes n’ont pas réussi à diagnostiquer environ 20% des patients, aucune ne semble appropriée pour le dépistage. Une autre déception était que la formation avait peu d’effet sur la capacité à interpréter les ECG correctement. Heureusement, un ECG de tête était aussi sensible que 12 ECG de tête, et l’accord entre les deux cardiologues qui étaient la norme de référence était très élevé. La conclusion logique est qu’un ECG à un canal (qui fait gagner du temps et permet l’utilisation d’enregistreurs de boucle dans la pratique quotidienne) est suffisant pour le diagnostic, et qu’un cardiologue expérimenté devrait interpréter l’ECG. Une autre petite étude en médecine générale a montré qu’une L’infirmière et le médecin généraliste ont pu diagnostiquer une fibrillation auriculaire sur ECG avec une sensibilité de 96% et 100% et une spécificité de 93% et 98%, respectivement. Cependant, une seule infirmière expérimentée et un généraliste spécialement formé ont interprété les ECG. Les résultats de ces deux études sont intéressants, mais les implications pour la pratique générale sont limitées. Dans la pratique quotidienne, les médecins généralistes n’utilisent pas d’ECG pour dépister la fibrillation auriculaire. Ils utilisent un ECG lorsque la maladie est suspectée, donc la probabilité de maladie est plus élevée que dans l’étude de Mant et ses collègues. Les compétences en interprétation des ECG s’améliorent lorsque des informations cliniques utiles sont disponibles, en particulier lorsque les interprètes ont moins d’expérience. 7 Lorsque l’information clinique indique un trouble du rythme, un médecin généraliste examinera l’ECG à la recherche de signes indicateurs, ce qui augmentera probablement la sensibilité. Quels instruments de diagnostic le médecin généraliste a-t-il à sa disposition? Le premier est l’histoire médicale et présente des symptômes. Les symptômes de la fibrillation auriculaire sont les suivants: palpitations, essoufflement, vertiges, gêne thoracique et accident vasculaire cérébral. Environ 10% des patients présentant des palpitations peuvent avoir une fibrillation auriculaire (paroxystique), mais les antécédents et les symptômes ne distinguent pas suffisamment les personnes avec ou sans trouble du rythme grave. 8Le premier test diagnostique utilisé par un médecin généraliste consiste à palper le pouls pour détecter toute irrégularité, qui a une sensibilité de 94% pour la détection de la fibrillation auriculaire (déterminée dans des cohortes de patients âgés). Cependant, en raison de la faible spécificité (72%), d’autres tests de diagnostic sont nécessaires. Chez les patients présentant un pouls irrégulier ou une suspicion clinique élevée, le prochain test serait un ECG. Si cela montre une fibrillation auriculaire, le diagnostic est clair. Cependant, environ un tiers des patients atteints de fibrillation auriculaire auront une fibrillation auriculaire paroxystique.Dans ces cas, il est peu probable qu’un diagnostic soit détecté sur un ECG mesuré dans la pratique, et un enregistreur à boucle activé par le patient peut être nécessaire. 8 10De nombreux patients atteints de fibrillation auriculaire ne présentent pas de symptômes, de sorte que le dépistage a été préconisé car il s’agit d’une maladie potentiellement mortelle. L’étude SAFE a révélé qu’en pratique générale, le dépistage entraîne une augmentation de la fibrillation auriculaire nouvellement détectée chez 6/1 000 patients âgés de 65 ans et plus et démontre que le dépistage opportuniste simple des personnes âgées est tout aussi efficace qu’un dépistage systémique beaucoup plus laborieux stratégie et semble tout à fait acceptable pour les patients. Le dépistage opportuniste consiste à ressentir le pouls des patients âgés qui consultent leur médecin généraliste pour quelque raison que ce soit et à effectuer une électrocardiographie si le pouls est irrégulier. 2 Comme la plupart des patients atteints de fibrillation auriculaire ont une comorbidité grave, ils consultent un médecin régulièrement. Lorsque l’ECG ne fournit pas de diagnostic et que le doute subsiste, un enregistreur à boucle déclenché automatiquement peut être utilisé.12 Cette stratégie identifiera environ un nouveau cas de fibrillation auriculaire pour chaque 70 impulsions prises. Cinq ECG devront être mesurés pour trouver celui-ci éructation. Un médecin généraliste expérimenté dans l’interprétation des ECG pourrait le faire, mais les généralistes varient considérablement à cet égard. Une stratégie sensée serait pour un deuxième lecteur expérimenté, tel qu’un cardiologue, d’interpréter les ECGs. La technologie moderne devrait rendre cela possible et pas trop cher.