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Élaboration de mesures nationales et multi-agences sur la qualité des soins liés au VIH

Contexte Virus de l’immunodéficience humaine Le VIH est maintenant une maladie chronique complexe nécessitant des soins de haute qualité. Démonstration de soins VIH de qualité nécessite des mesures de qualité uniformes et alignées sur les soins du VIHMéthodes En septembre, le Comité national d’assurance qualité sous contrat avec Le Consortium des médecins pour l’amélioration de la performance de l’American Medical Association et l’Association pour la médecine du VIH de l’Infectious Disease Society of America ont parrainé et convoqué un groupe d’experts en tant que groupe de travail sur le VIH / SIDA. Amélioration de la qualité au niveau du systèmeRésultats Un total de mesures ont été élaborées pour évaluer les processus et les résultats des soins du VIH / SIDA pour les patients placés en établissement, définis comme ayant au moins des visites au cours d’une période d’un mois; Dans un ensemble, les mesures évaluent un large éventail de soins, y compris la rétention des patients, le dépistage et la prophylaxie des infections opportunistes, la vaccination, et l’initiation et la surveillance de puissants Thérapie antirétrovirale Depuis le développement, les spécifications des mesures VIH / SIDA ont été entièrement déterminées et font l’objet de tests bêta, et une majorité a été approuvée par le National Quality Forum et a été adoptée et mise en œuvre par les organisations partenaires. avec une plus grande uniformité Les mesures présentées offrent des opportunités pour un tel alignement

Voir le commentaire éditorial de Bozzette, pages – Virus de l’immunodéficience humaine Le VIH / SIDA a évolué vers une maladie chronique complexe depuis les débuts des patients infectés par le VIH ont maintenant une espérance de vie considérablement augmentée grâce à un traitement antirétroviral puissant et approprié, prophylaxie et / ou traitement des infections opportunistes, vaccinations de routine, examens médicaux généraux, promotion d’activités saines, y compris les rapports sexuels protégés et rétention dans les soins médicaux Cependant, ces soins sont multiples et coûteux et nécessitent les efforts coordonnés de nombreux professionnels de la santé. De nombreuses organisations ont cherché à mesurer l’efficacité et la qualité de leur prestation de soins, mais pas nécessairement de manière coordonnée et alignée. Le Département de la Santé de l’État de New York a élaboré le programme de qualité du responsable du suivi systématique de la qualité des soins médicaux et des services de soutien fournis aux personnes infe dans les hôpitaux de New York, les centres de soins de longue durée, les centres de santé communautaires, les programmes de traitement de la toxicomanie, les organisations communautaires et, plus récemment, les plans de soins spéciaux. Les mesures ont été élaborées, développées et maintenues par un Kaiser Permanente, le plus grand fournisseur privé de soins VIH aux États-Unis, a lancé un programme de mesure et d’amélioration de la qualité des soins du VIH, mesurant le diagnostic du VIH, l’accès aux soins et leur rétention, les processus de soins et Kaiser Permanente L’Administration des vétérans, le plus grand fournisseur public de soins du VIH aux États-Unis, a fait des recherches sur l’amélioration de la qualité des soins du VIH et sur leur mise en œuvre depuis Cependant, aucune de ces mesurer les efforts de développement décrits ont été coordonnés ou alignésPlus récemment, le programme Ryan White du Département américain de la Santé et des Services sociaux, Santé Administration des ressources et services HRSA, Bureau VIH / SIDA HAB, a développé un ensemble d’indicateurs de performance, HIVQUAL, basé sur les mesures de NYSAI HIVQUAL cherchait à évaluer et améliorer la qualité des soins prodigués aux personnes infectées par le VIH au Titre III maintenant partie C fédéral Dans son rapport intitulé Mesurer ce qui compte: les allocations, la planification et l’évaluation de la qualité de la loi Ryan White CARE , le Institute of Medicine a examiné le portefeuille d’amélioration de la qualité HRSA / HAB , recommandé que le HAB développe davantage un ensemble normalisé de mesures de performance au niveau de la clinique et au niveau du système pour tous les bénéficiaires Ryan White Le HAB a publié ces résultats pour commentaires publics au printemps Compte tenu de plusieurs ensembles de mesures non alignées pour les soins du VIH, un effort coordonné et multipartite était essentiel et pourrait aider à normaliser et à concentrer les efforts d’amélioration de la qualité tout en réduisant les En outre, comme l’avait souligné le rapport de l’Institute of Medicine , un ensemble de mesures standard pourrait être plus facilement appliqué sur plusieurs plates-formes de distribution publiques, privées, grandes et petites, permettant des comparaisons lumineuses et un suivi longitudinal. Le NCQA, à son tour, a établi un partenariat avec le Consortium des médecins pour l’amélioration de la performance PCPI, l’HRSA, organisé par l’AMA (American Medical Association). VIHMA pour établir un ensemble unique de mesures alignées sur la qualité du VIH pour les processus de soins et les résultats intermédiaires pour la responsabilisation externe et l’amélioration de la qualité individuelle. La méthodologie pour arriver à cet ensemble unique de mesures sur le VIH / SIDA est décrite. au dessous de

Méthodes

lignes directrices sous-jacentes, sélection des patients pour le dénominateur des mesures, fréquence des mesures et inquiétudes quant à la confidentialité des données sur les patients VIH. En janvier, le panel a entamé des conférences téléphoniques pour examiner en profondeur les commentaires du public. population de patients Ces mesures sont conçues pour être utilisées par les prestataires pour calculer la performance au niveau du fournisseur et du système, y compris les cliniques de soins publiques et privées lorsque des mesures existent au niveau de l’hôpital ou du plan pour la même mesure. Ces mesures sont appropriées pour tout professionnel de la santé, y compris, mais sans s’y limiter, un clinicien de soins primaires, obstétricien / gynécologue, pédiatre et spécialiste des maladies infectieuses qui fournit des soins primaires de routine aux patients infectés par le VIH. par une voiture de santé non-médecin Le groupe de travail a examiné de nombreuses priorités pour déterminer la sélection des mesures. Sur la base de la direction de l’Institut de médecine , les priorités incluaient l’importance, y compris la prévalence de la condition et le potentiel d’amélioration, la solidité scientifique , consensus sur les normes de soins et faisabilité Le groupe de travail a examiné s’il existait déjà une mesure endossée à l’échelle nationale pour un aspect donné des soins qui inclurait déjà les patients infectés par le VIH, comme le counseling sur le sevrage tabagique. Par exemple, bien que la numération des lymphocytes T CD et la charge virale au niveau de l’ARN du VIH soient toutes deux importantes, les mesures de laboratoire sont généralement commandées en même temps que la charge virale. , donc seul le nombre de cellules CD a été inclus en tant que mesure de mesureFeasibility wa un déterminant majeur dans lequel les mesures étaient incluses dans l’ensemble final De nombreuses mesures jugées utiles pour la prise en charge d’un patient infecté par le VIH étaient trop difficiles à spécifier et à mesurer dans tous les systèmes de soins et exclues d’un examen plus approfondi. La plupart des établissements de soins de santé n’ont pas accès aux dossiers pharmaceutiques ni à la mesure standardisée de l’observance, ce qui réduit la possibilité de collecter des données pour une telle mesure. Par exemple, la mère peut être un patient des Anciens Combattants alors que le bébé est couvert par l’assurance privée du père, ce qui exclut une mesure efficace de la qualité des soins. Pour chaque mesure, le groupe de travail a déterminé le niveau Le groupe de travail a voulu élaborer des mesures qui permettraient à Le prestataire individuel doit comprendre sa performance, tout en reconnaissant que les soins sont souvent prodigués par une équipe ou une entité plus grande. Chaque mesure a donc été étiquetée comme appropriée au niveau du fournisseur ou du système, étant entendu que de nombreuses mesures peuvent et doivent être appliquées. Les deux niveaux pour une évaluation complète Par exemple, l’ordonnancement de la vaccination contre l’hépatite B est la responsabilité du fournisseur, mais la responsabilité de l’administration incombe généralement au système. Nous notons que, dans certaines situations, le fournisseur et le système sont synonymes. Le groupe de travail a cherché à spécifier des mesures de mise en œuvre en utilisant de multiples sources de données, y compris des dossiers médicaux sur papier, des données administratives sur les réclamations et un accent particulier sur les systèmes de dossiers de santé électroniques SDSE Idéalement, tous les mesures doivent pouvoir être dérivées des bases de données électroniques et des dossiers médicaux EHRS permet de mesurer les résultats cliniques qui ne sont pas possibles avec les données de réclamations seulement, comme l’atteinte de la charge virale en dessous des limites de quantification et pas seulement si le test de charge virale a été commandé. Prendre soin d’une population entière plutôt que d’un échantillon de patients Les spécifications de ces mesures comprennent les éléments suivants: définition du numérateur, dénominateur et exclusions; description des éléments de données, y compris les schémas de codage, qui sont nécessaires pour identifier le numérateur et le dénominateur, par exemple les codes de classification internationale des maladies, de neuvième révision ou les codes de terminologie procédurale courante [CPT]; et un algorithme de calcul de la mesure Pour faciliter le reporting dans les programmes nationaux, tels que Physician Quality Reporting Initiative, qui repose sur des rapports de performance prospectifs, l’AMA a assigné des codes CPT de catégorie II à la plupart de ces mesures.

RÉSULTATS

Chaque mesure est définie, y compris le numérateur, le dénominateur et les exclusions. Chaque mesure a été définie de manière aussi explicite que possible afin de réduire les erreurs d’interprétation. Par exemple, dans les mesures comportementales de dépistage de la toxicomanie et de comportement sexuel à risque est défini comme une documentation indiquant qu’une discussion sur les comportements à risque a eu lieu ou qu’un outil normalisé d’évaluation des comportements à risque a été utilisé. Le groupe de travail reconnaît qu’il n’existe pas d’outils normalisés et validés pour un dépistage réussi de ces comportements. La visite médicale est une visite chez un professionnel de la santé qui offre des soins primaires de routine aux patients infectés par le VIH, notamment un clinicien en soins primaires, un obstétricien / gynécologue, un pédiatre ou un spécialiste des maladies infectieuses. traitement antirétroviral « est décrit comme toute thérapie antirétrovirale Au lieu d’être prescriptif quant aux combinaisons de médicaments qui satisferaient cette mesure, le groupe de travail réfère les prestataires au plus récent ministère de la Santé et des Services humains, HIVMA, ou Lignes directrices de la International AIDS Society-USA pour les recommandations spécifiques « Limites inférieures de quantification » pour la charge virale se réfère au niveau de seuil de laboratoire pour le laboratoire de référence utilisé par cette clinique ou fournisseur, car il n’y a pas de seuils standard utilisés par les laboratoires nationaux. Dans son avis sur la façon dont le traitement antirétroviral devrait changer avec une virémie persistante, la mesure exigeait seulement la documentation d’un plan. Approbations et approbations En mai, les mesures ont été formellement approuvées par chacune des organisations parrains. Suite à ces approbations, le groupe de travail a soumis le mesures d’approbation et de sélection nationales Au cours de l’été, un groupe d’experts nationaux sur les maladies infectieuses s’est réuni pour examiner les mesures en vue d’un éventuel appui. La majorité des mesures ont été approuvées pendant un an, avec la possibilité de: Pour les mesures qui existaient déjà dans la population générale, telles que la vaccination antigrippale et antipneumococcique, le CNQ a transmis les mesures à un comité établi pour harmoniser les mesures de vaccination. Mise en œuvre Depuis que les mesures ont été approuvées par le CNC et formellement approuvés par l’AMA, NCQA, IDSA HIVMA, et HRSA, ils sont disponibles pour utilisation et rapports. Les mesures sont actuellement « bêta-testées » par quelques organisations, y compris Kaiser Permanente qui a ajusté les définitions de ses mesures pour les aligner avec ces mesures et un réseau de centres de santé communautaires à Chicago appelé l’Alliance de Chicago Par exemple, Kaiser Permanente a découvert que de nombreuses mesures de rétention, de prophylaxie de la PCP, de prescription de thérapie antirétrovirale et de contrôle viral maximal peuvent être considérées comme des mesures de rétention, de fiabilité et de validité des mesures. En outre, l’HIVMA a convoqué à nouveau le panel de soins primaires sur le VIH pour réviser ses directives de pratique, et des directives révisées ont été élaborées en conjonction avec celles-ci. On notait le changement de l’accent mis sur le respect des médicaments à l’observance des soins et sur le besoin de soins médicaux de routine conformes au Comité consultatif des Centres de contrôle et de prévention des maladies. Pratiques d’immunisation et Groupe de travail américain sur les services de prévention Furt Hermore, l’AMA PCPI a établi des codes CPT-II pour aider à la déclaration de ces mesures voir le tableau pour la disponibilité des codes CPTII et l’inclusion dans le Physician Quality Reporting Initiative Certaines mesures requises modification pour utilisation par diverses entités HRSA / HAB ont différentes attentes des fournisseurs concernant Par ailleurs, de nombreuses grandes organisations de soins de santé n’utilisent pas les codes CPTII et les mesures de dépistage comportemental peuvent ne pas être rapportables. l’utilisation de bases de données électroniques, une considération pour la NCQA dans sa mise en œuvre pour l’ensemble de données et d’information sur l’efficacité des soins de santé. Note que ces mesures pourraient être utilisées par les fournisseurs pour la certification dans des programmes nationaux d’encouragement. comme modules d’amélioration de la qualité réciprocité ecialty

DISCUSSION

Le groupe de travail a élaboré et obtenu l’approbation générale d’un ensemble unique de mesures de qualité des soins du VIH qui reflètent la rétention dans les soins, les processus et interventions appropriés de prestation des soins et les résultats du traitement. Le VIH est une maladie complexe mais gérable À ce titre, la mesure de la qualité des soins est une composante essentielle d’une thérapie réussie Cependant, la mesure seule est insuffisante. Il est important que ces mesures soient utilisées pour créer des programmes d’amélioration de la qualité afin de combler les lacunes dans les soins et d’assurer le succès continu lorsque des performances de haut niveau appropriées sont mesurées Les niveaux de succès n’ont pas été établis. évaluation de la performance actuelle à travers une variété de plates-formes de traitement et de considération n de l’ajustement du risque pour de nombreux milieux cliniques Bien que le pourcentage de succès soit rarement réalisable ou probable pour une mesure individuelle, les prestataires, les cliniques et les systèmes de soins de santé sont encouragés à examiner leur performance de manière critique et à établir des objectifs raisonnables d’amélioration. Les différents systèmes de soins de santé, y compris les systèmes publics et privés, sont un élément essentiel de l’efficacité comparée et de l’évaluation générale de la qualité Finalement, des niveaux de performance peuvent être établis par les différents organismes parrains. adopter ces mesures pourrait devoir adapter certaines de ces mesures en fonction de leurs besoins spécifiques et des limites de déclaration Cependant, malgré les adaptations apportées, l’essence des mesures devrait rester intacte, permettant éventuellement une analyse comparative au fil du temps. situations dans leurs délibérations, mais rec De plus, certaines mesures ne seraient probablement pas réalisables sur toutes les plateformes. Tous les organismes ne peuvent offrir tous les services et les soins mesurés. Il y a d’importantes limites à ces mesures. ne reflète pas tous les aspects des soins liés au VIH La plupart des mesures liées aux processus de grossesse ne sont pas incluses Les mesures pédiatriques sont également absentes, bien que le HRSA / HAB élabore un ensemble de ces mesures pour le moment. Les autres comorbidités, y compris le risque cardiovasculaire ou les complications gynécologiques ou proctologiques, et le génotypage n’ont pas été inclus dans cette première série de mesures. Cependant, les mesures mises en œuvre ont jugé celles qui étaient jugées prioritaires. l’infection au sein de la population générale ni l’accès aux soins qui ont récemment reçu un diagnostic VIH Le CNC a spécifiquement noté ces dernières carences et a exhorté le groupe de travail à créer de telles mesures. Il convient de noter que plusieurs de ces mesures qui n’ont pas été incluses ont été utilisées d’une manière ou d’une autre En conclusion, les soins du VIH exigent une évaluation cohérente de la prestation des soins et des résultats souhaités. La mesure de la qualité, associée à l’amélioration de la qualité, est un aspect essentiel de cette évaluation. L’AMA, la NCQA, l’IDSA, l’HIVMA et l’HRSA le reconnaissent. Les fournisseurs et les systèmes de soins de santé sont instamment priés de mettre en œuvre et de communiquer ces mesures. Des programmes d’amélioration de la qualité doivent être élaborés et adoptés sur la base de ces résultats de mesure.

Remerciements

Nous remercions les organisations représentées pour leur soutien dans la convocation du groupe de travail et des groupes d’experts sur le VIH / SIDA, le développement des spécifications de mesure, la réalisation des approbations et la diffusion des mesures adoptées. Cependant, nous assumons l’entière responsabilité du contenu de cet article. Le Comité national pour l’assurance qualité, le Consortium des médecins pour l’amélioration de la performance de l’American Medical Association, l’Association pour la médecine du VIH de l’Infectious Diseases Society of America et l’Administration des ressources et services de santé.