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Emballage DAA incorrect lié aux décès

Le Pharmacy Board d’Australie avertit les pharmaciens d’être plus vigilants lorsqu’ils manipulent des médicaments ayant un index thérapeutique étroit après l’administration d’une dose incorrecte d’aide à l’administration et la vérification du méthotrexate a été liée à des décès.

Dans son dernier communiqué mensuel, le Conseil a déclaré que son Comité des notifications avait reçu ces derniers mois « des notifications de plusieurs incidents médicamenteux impliquant le médicament méthotrexate entraînant la mort des patients ».

Dans tous les cas, bien que le médicament ait été distribué correctement, l’emballage résultant du médicament en aides à l’administration de doses telles que les paquets de Webster était incorrect et l’emballage n’a pas été détecté par le pharmacien libérateur, a indiqué le Conseil.

« Ce…. souligne les préoccupations de la Commission lorsque les pharmaciens dispensent et, par la suite, emballent dans du DAA pour une consommation ultérieure par le patient, des médicaments avec un index thérapeutique étroit », indiquent les rapports.

« Une vigilance accrue doit être exercée par les pharmaciens avec ces médicaments ».

Dans l’un des cas décrits par le Conseil, les médicaments du patient ont été incorrectement emballés dans un DAA par un technicien en pharmacie, car ils doivent être pris tous les jours plutôt que chaque semaine. Cet emballage incorrect a été fait pour deux paquets hebdomadaires séparés.

Les deux paquets ont été vérifiés par deux pharmaciens différents pendant des semaines consécutives. Ils ont tous les deux remis les paquets au patient et ont placé leurs initiales sur les paquets comme ayant été vérifiées comme correctes.

Le contenu a été consommé par le patient pendant neuf jours, période au cours de laquelle le patient a développé une ulcération buccale qui l’empêchait de manger correctement et entraînait une hospitalisation, où l’erreur d’emballage était détectée par l’admission du personnel hospitalier.