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Épidémiologie et histoire naturelle de l’infection par le virus de l’hépatite C chez les utilisateurs de drogues injectables: conséquences pour le traitement

La plupart des infections par le VHC sont dues à l’utilisation de drogues injectables, et la plupart des UDI sont infectés par le VHC. De plus, les infections par le VHC L’infection par le VHC se produit souvent avec d’autres problèmes médicaux, comme l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine et la dépression, ce qui peut compliquer sa reconnaissance et sa prise en charge. un individu pour infecter beaucoup d’autres Un traitement efficace est disponible pour l’infection par le VHC; cependant, la thérapie est prolongée, impliquant des injections hebdomadaires et des médicaments oraux quotidiens, et est généralement associée à des effets néfastes importants, tels que la fatigue, la dépression et, rarement, des complications potentiellement mortelles Bien que certains UDI veulent être traités , beaucoup ne veulent pas ou ne peuvent pas initier ou maintenir un traitement avec les thérapies actuellement disponibles, et les UDI qui sont traités nécessitent un soutien multidimensionnel considérable. Les solutions au problème de l’infection par le VHC chez les UDI doivent tenir compte de ces faits

Implications de l’épidémiologie de l’infection par le virus de l’hépatite C

L’utilisation de drogues injectables est la voie la plus importante de la transmission du VHC Les données des Centres de contrôle et de prévention des maladies indiquent qu’au moins les deux tiers des nouvelles infections par le VHC aux États-Unis sont associées à la consommation de drogues illicites. En outre, dans presque tous les contextes du monde, la prévalence de l’infection par le VHC chez les UDI est de & g% et, dans certains cas, elle se rapproche de% Une explication pour cette observation Dans une cohorte,% des sujets reconnaissant ⩾ ans d’utilisation de drogues injectables étaient infectés par le VHC, une prévalence considérablement plus élevée que celle du VIH ou du virus de l’hépatite B chiffre d’infection

Figure Vue largeDownload slidePrévalence du virus de l’hépatite C •, du virus de l’hépatite B and et du VIH ▪ infection chez les utilisateurs de drogues injectables à Baltimore, selon la durée d’utilisation des drogues injectées Adapté de Garfein et al et réimprimé avec l’autorisation de l’American Public Health Association View largeTélécharger la diapositivePrévalence du virus de l’hépatite C, du virus de l’hépatite B et du VIH chez les utilisateurs de drogues injectables à Baltimore, selon la durée d’utilisation de drogues injectables Adapté de Garfein et al et réimprimé avec l’autorisation de l’American Public Health Association Parmi les nombreux UDI, l’infection par le VHC n’est que l’un des nombreux problèmes médicaux importants. Le VHC est parfois plus contagieux que le VIH par exposition percutanée. Les UDI infectées par le VIH sont généralement infectées par le VHC. VIH acquis à partir des approches d’utilisation de drogues par injection% chiffre Bien que l’infection par le VIH ne soit pas En outre, de nombreux UDI infectés par le VHC souffrent également de dépression majeure ou d’autres troubles psychiatriques. Dans une étude, près de la moitié des personnes infectées par le VHC sont infectées par le VHC. Bien que la dépression soit probablement antérieure à la consommation de drogues, les conditions sont synergiques, ce qui entraîne une diminution de l’observance des soins médicaux et une augmentation des comportements à risque. Le traitement actuel de l’infection par le VHC , IFN-α, peut provoquer une dépression, en particulier chez les personnes qui en ont déjà souffert, et des suicides ont été rapportés en association avec l’IFN-α. Une dépression non traitée ou sévère est une contre-indication à l’utilisation de l’IFN-α. d’épidémiologie de l’infection par le VHC et des maladies psychiatriques représente un formidable défi pour le traitement médical du VHC chez les UDI

Figure Vue largeTélécharger la diapositivePrévalence des anticorps contre le virus de l’hépatite C anti-VHC chez les personnes infectées par le VIH recevant des soins médicaux à la clinique VIH de Johns Hopkins Baltimore, MD n =, selon la catégorie de risque d’exposition au VIH autodéclarée; MSM, les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes Reproduit de Sulkowski et Thomas avec la permission de l’American College of PhysiciansFigure View largeTélécharger la diapositivePrévalence des anticorps contre le virus de l’hépatite C anti-VHC chez les personnes infectées par le VIH recevant des soins médicaux , MD n =, selon la catégorie de risque d’exposition au VIH autodéclarée, UDI, utilisation de drogues injectables; MSM, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Reproduit de Sulkowski et Thomas avec la permission de l’American College of Physicians D’autres facteurs peuvent également compliquer le traitement médical de l’infection par le VHC chez les UDI. Infection au VHC Bien que le test de dépistage du VHC soit hautement sensible et spécifique et relativement peu coûteux, de nombreuses infections au VHC ne sont pas diagnostiquées, particulièrement chez les UDI. De plus, bien qu’il soit difficile d’obtenir des estimations fiables, L’infection au VHC active reconnue ne fait pas l’objet de soins Bien que certains programmes d’assistance publique couvrent le traitement du VHC, un obstacle au traitement de l’infection par le VHC est le coût; Lorsque ces coûts sont combinés à ceux des visites médicales et des analyses de laboratoire, les frais de traitement de l’infection par le VHC représentent un obstacle sérieux à la prestation de traitements aux UDI, en particulier à ceux qui sont hospitalisés. Enfin, l’IFN-α est administré par injection sous-cutanée, ce qui laisse craindre que l’utilisation d’aiguilles et le développement d’effets secondaires dépressifs prédisposent les personnes qui ont cessé de consommer des drogues injectables à rechuter Bien que les anecdotes démontrent que cela peut se produire, on ignore En outre, si les personnes se rétablissent spontanément d’une infection aiguë par le VHC, elles peuvent être réinfectées par des pratiques continues d’injection à haut risque Cette observation a soulevé la question de savoir si les personnes qui sont guéries traitement par l’IFN-α et la ribavirine peuvent être réinfectés par une consommation continue ou récurrente de médicaments, ce qui Cette préoccupation potentielle a incité certaines autorités à déconseiller le traitement de l’infection par le VHC chez les personnes qui continuent d’utiliser des drogues injectables et, compte tenu du taux élevé de rechute précoce, de suspendre le traitement du VHC jusqu’à ce que l’on cesse d’administrer le & gt; mois Cette politique a été remise en question par beaucoup, et dans notre expérience, le souci de la réinfection suite à la thérapie curative est rarement une considération importante dans la discussion des risques et avantages potentiels du traitement du VHC pour un patient individuel

Implications de l’histoire naturelle de l’infection par le VHC

L’infection par le VHC peut se résorber spontanément, mais elle persiste habituellement, comme l’indique la présence continue d’ARN du VHC dans le sang. Bien qu’une infection persistante au VHC entraîne généralement une inflammation hépatique et une nécrose, les conséquences médicales majeures de l’infection persistante au VHC sont liées à l’expansion. de la fibrose hépatique, qui peut évoluer vers une cirrhose potentiellement mortelle et peut augmenter considérablement le risque de développer un carcinome hépatocellulaire Ces complications potentiellement mortelles se produisent généralement & gt; des années après le début de l’infection, bien qu’une progression plus rapide ait été signalée Bien que la probabilité que la cirrhose se produise au cours des premières décennies d’infection persistante varie considérablement selon les études% -% , une tendance de la progression de la maladie déclarée chez les personnes infectées à un jeune âge & lt; ans, y compris les UDI [, -] Dans la cohorte d’UDI infectés par le VHC qui ont été infectés par le VHC pendant une moyenne estimée d’années, l’incidence de la mortalité liée au foie était des cas / années-personnes. Pour un échantillon aléatoire de membres de cette cohorte, seul un% présentait une maladie hépatique grave, définie comme une fibrose de pontage ou une cirrhose Les études sur l’hépatite post-transfusion, souvent survenues chez des personnes plus âgées, ont rapporté des taux plus élevés de cirrhose Une fois la cirrhose développée, les taux de progression vers la décompensation de l’insuffisance hépatique et le carcinome hépatocellulaire sont respectivement de ~% -% / an et% -% / an Parce qu’une infection chronique au VHC ne provoque généralement pas de symptômes ou il est difficile, en l’absence d’évaluation histologique, d’évaluer la progression progressive de la maladie hépatique avant la manifestation clinique de la cirrhose décompensée. La stadification de la fibrose hépatique par biopsie hépatique peut Fournir des informations pronostiques importantes aux personnes atteintes d’une infection chronique au VHC Sur la base du stade de fibrose d’une seule biopsie et d’une estimation de la durée d’infection par le VHC, Poynard et al ont estimé que le taux médian de progression de la fibrose unités de fibrose représentent une cirrhose. Cependant, comme les facteurs associés à la progression de la fibrose, comme la consommation d’alcool, varient au fil du temps, on ne sait pas si ces estimations, fondées sur l’hypothèse De plus, il existe une variabilité considérable de la sévérité de la maladie entre les patients, et bien que certains facteurs associés à la progression vers la cirrhose ont été identifiés, une grande partie de la la variabilité interindividuelle reste inexpliquéeLe principal déterminant environnemental de la cirrhose est l’ingestion d’alcool [ -] Bien qu’une ingestion excessive d’alcool et d’infection par le VHC puisse causer la cirrhose de façon indépendante, l’exposition combinée a un effet synergique [,,,] Ceci est particulièrement vrai avec une ingestion d’alcool très forte par jour. De même, la co-infection par le VIH augmente le niveau de virémie du VHC et est associée à une progression plus rapide de la maladie hépatique dans la plupart des études Globalement, dans une méta-analyse, Graham et al. Cependant, la cirrhose peut se développer en l’absence de facteurs de risque reconnus, et la détermination du stade de la fibrose hépatique par biopsie du foie constitue le moyen le plus fiable d’évaluer le risque de maladie d’une personne. d’autre part, la biopsie du foie est une procédure invasive qui peut être difficile à entreprendre dans de nombreux contextes dans lesquels les UDVI sont rencontrées, et elle peut fausser la quantité de la maladie en raison de la variabilité échantillonnage et interprétation

Solutions au problème de l’infection par le VHC

Les paradigmes efficaces pour traiter l’infection au VHC chez les UDI nécessiteront une approche multidimensionnelle et multidisciplinaire L’usage de drogues est une condition hétérogène qui affecte les personnes de toutes les couches socioéconomiques et varie à de nombreux égards, y compris en cours d’utilisation ou dans un passé lointain; si la consommation de drogues illicites est occasionnelle ou est un besoin quotidien incontrôlable; si l’héroïne, la cocaïne ou d’autres substances sont utilisées; Ainsi, bien que les paradigmes de traitement puissent être discutés, nous soulignons d’abord qu’il est impossible de faire des recommandations catégoriques pour tous les paramètres. Trois éléments critiques sont nécessaires pour améliorer Étant donné les événements indésirables associés aux traitements actuels de l’infection par le VHC, la lenteur naturelle de l’infection par le VHC et les ressources limitées disponibles, l’approche optimale ne traite pas tous les cas de VHC chez les UDVI. Personnes infectées par le VHC Semblable au paradigme de traitement adopté pour la prise en charge de l’infection par le VIH, le traitement de l’infection par le VHC devrait cibler ceux pour qui les avantages escomptés l’emportent sur les risques Ce paradigme est une extension de l’approche par le Panel de consensus des National Institutes of Health, Association américaine pour le Stud y de maladie du foie, et l’Association des maladies infectieuses d’Amérique

Heureusement, l’EIA HCV est un test de dépistage idéal car il est facile à utiliser et peu coûteux et a une sensibilité et une spécificité élevées La valeur prédictive positive pour les Bien que le test de dépistage de l’infection par le VHC soit largement disponible, une plus grande identification des personnes infectées nécessite un plus grand nombre de professionnels de la santé pour interroger les patients sur l’utilisation antérieure de drogues injectables et un financement accru pour le dépistage du VHC. Dans les milieux alternatifs, tels que les prisons, les urgences, les cliniques de traitement des maladies sexuellement transmissibles et les centres de traitement à la méthadone, la confirmation de l’infection active au VHC et le besoin potentiel de traitement exigent des tests supplémentaires pour l’ARN du VHC, p. ex. -PCR, qui est considérablement plus cher et moins accessible que le dépistage des anticorps anti-VHC Une fois l’infection par le VHC active est identifié, il est important de déterminer si le traitement est urgent ou peut être reporté en toute sécurité. La charge virale n’est pas utile à cet égard, car l’importance de la virémie ne correspond pas aux résultats cliniques ou histologiques. Le seul moyen de prendre cette décision La biopsie hépatique fournit des informations importantes sur les processus liés au VHC: nécrose péri-corticale nécrose fragmentaire, lésion parenchymateuse, inflammation portale et fibrose Des systèmes de classification standardisés ont été proposés [,,] Cependant, la stadification histologique a plusieurs limites importantes Bien que la biopsie soit la meilleure méthode disponible pour déterminer le type et l’étendue de la lésion hépatique, il peut y avoir des différences dans l’apparence histologique chez les patients atteints d’hépatite C chronique. des échantillons provenant de différentes sections du foie; variance interobservateur a également été décrite Des complications telles que saignement grave et, rarement, la mort peuvent également se produire L’instantané histologique de l’état actuel de l’inflammation et la fibrose ne prédisent pas toujours l’évolution future de la maladie. , la biopsie du foie est une intervention médicale coûteuse rarement pratiquée par les UDI qui ne reçoivent pas de soins ciblés contre l’infection par le VHC. Il existe donc un besoin d’une méthode alternative d’identification de la maladie hépatique chez les UDI infectés par le VHC. Fibrose hépatique Un grand nombre de marqueurs de la fibrose sérique ont été considérés, allant des enzymes hépatiques telles que l’alanine aminotransférase ALT, l’aspartate aminotransférase AST et la γ-glutamyl transférase GGT; mesures directes et indirectes de molécules fabriquées ou traitées par le foie, telles que le temps de prothrombine, la numération plaquettaire et les taux d’albumine sérique, de bilirubine, de γ-globuline et d’apolipoprotéine A-I; et les marqueurs de l’inflammation, la fibrinolyse, la fibrogenèse, ou l’activation des cellules stellaires, par exemple, acide hyaluronique et procollagène III N-peptideDétermination des niveaux d’enzymes hépatiques est peu coûteux, facilement disponible, et la méthode la plus étudiée [,,] Dans une étude communautaire des UDI , parmi lesquels la prévalence de la maladie hépatique grave était faible, les niveaux normaux d’enzymes hépatiques avaient une valeur prédictive négative élevée pour la maladie% Les tendances longitudinales des taux d’ALT et d’AST peuvent améliorer leur corrélation avec la maladie histologique [,,] La variation du rapport AST / ALT a été signalée comme un indicateur fiable du développement de la cirrhose Parmi les autres résultats de tests de routine, la diminution du nombre de plaquettes, l’inversion du rapport AST / ALT et le temps de prothrombine Les premiers indicateurs de la cirrhose Cependant, dans la plupart des cas, ces tests ne sont pas suffisamment sensibles ou spécifiques pour jouer un rôle majeur dans la prise de décision clinique Le MULTIVIRC européen groupe a trouvé que l’utilisation d’une combinaison de marqueurs, à savoir, α-macroglobuline, haptoglobine, ALT, apolipoprotéine AI, GGT, et bilirubine totale atteint des valeurs prédictives négatives et positives relativement élevées Cependant, bien que ce test soit commercialisé aux États-Unis et Dans d’autres pays, les valeurs prédictives négatives et positives élevées nécessitaient des scores qui ne concernaient respectivement que% et% des sujets et les données doivent être confirmées. Compte tenu des limites du traitement actuel de l’infection par le VHC, des outils précis, peu coûteux et non invasifs sont nécessaires. identifier les UDI pour qui les risques potentiels de traitement l’emportent sur les bénéfices potentiels et, donc, pour qui la thérapie peut être différée en toute sécurité Ces outils doivent également identifier avec précision les UDI présentant une fibrose hépatique significative pour laquelle le traitement de l’infection VHC est indiqué. les UDI infectés permettront de fournir des soins médicaux à ceux qui en ont le plus besoin tout en évitant les toxi iatrogènes ville dans ceux avec un faible risque de maladie hépatique significative

Programmes pour fournir des soins médicaux

Après la détection et la mise en scène, des programmes multidisciplinaires et multidimensionnels doivent être mis en place pour fournir des soins aux UDI qui ont besoin d’un traitement, soit ceux qui souffrent d’une fibrose hépatique importante et qui sont admissibles au traitement, soit l’absence de contre-indication au traitement. pour qui les risques potentiels de traitement dépassent les avantages potentiels ont également des besoins médicaux importants, qui varient en fonction de l’évaluation des risques et des avantages pour les utilisateurs de drogues injectables avec une maladie hépatique minime et, donc, moins de bénéfice potentiel du VHC, les efforts et les ressources doit se concentrer sur la prévention de la progression de la maladie hépatique, y compris les programmes visant à promouvoir l’abstinence, la vaccination des personnes susceptibles de prévenir l’hépatite A et le VHB, et d’autres mesures de réduction des risques pour améliorer les résultats de santé. traitement contre le VHC présente les deux avantages potentiels, c.-à-d. Les soins prodigués à ces personnes devraient être axés sur la correction des obstacles modifiables au traitement de l’infection par le VHC. Par exemple, les personnes souffrant d’une dépression majeure non traitée ou d’une autre maladie psychiatrique devraient Accès géographique aux soins de santé mentale De même, l’évaluation et la prise en charge des affections comorbides nécessiteront l’accès à des médecins, des tests diagnostiques et le traitement d’affections importantes incontinence urinaire. De plus, la consommation active de drogues et / ou d’alcool n’est plus considérée comme une contre-indication absolue au traitement de l’infection par le VHC, et n’a jamais été une contre-indication au traitement de l’infection par le VIH, il existe des preuves convaincantes que l’abus de substances actives limite sévèrement l’administration et l’efficacité des soins médicaux; chez les patients infectés par le VIH, le passage de la non-utilisation à la toxicomanie était fortement associé à l’aggravation de la réponse au traitement et de la maladie, comparé à l’absence de toxicomanie Plus important, le passage de la toxicomanie au non-usage Efficacité de la thérapie antirétrovirale Bien que ces données ne soient pas disponibles pour l’hépatite C, les interventions menant à la réduction ou à l’arrêt de la toxicomanie amélioreront la prestation et l’efficacité du traitement de l’infection par le VHC. Enfin, outre les internistes, psychiatres et spécialistes de la toxicomanie, Malheureusement, aux États-Unis, la demande pour de tels experts dépasse leur offre, et des programmes sont nécessaires pour former des fournisseurs supplémentaires à des fournisseurs de soins de santé spécialisés dans la gestion de l’hépatite C. répondre aux besoins des consommateurs de drogues injectables infectés par le VHC, car le développement de tels programmes Puisque la discussion actuelle est basée sur la prestation d’une thérapie à base d’IFN, il faut sans aucun doute s’attaquer à l’effet potentiel de nouvelles thérapies contre l’infection par le VHC. Le traitement de l’infection par le VHC évoluera sans aucun doute au cours des prochaines années. avec le développement clinique de petites molécules inhibitrices de la polymérase et de la protéase du VHC, ainsi que d’autres cibles thérapeutiques Cependant, de nouveaux agents peuvent être utilisés pour compléter plutôt que remplacer des thérapies existantes, et l’IFN-α peut faire partie de En outre, au fur et à mesure que l’efficacité des traitements contre l’infection par le VHC augmentera, la tendance à les administrer aux UDI infectés par le VHC augmentera également. En outre, les conséquences de l’administration inappropriée du VHC s’intensifieront. l’administration incorrecte d’agents antiviraux sélectifs peut conduire à des mutations virales, conférant la résistance aux médicaments Ainsi, tous les programmes développés et Le traitement de l’infection par le VHC devrait être de plus en plus important à mesure que les traitements de l’infection par le VHC évolueront.

Conclusion

En raison d’une transmission relativement efficace, la prévalence de l’hépatite C chronique chez les UDI aux États-Unis est importante et la plupart des nouveaux cas d’hépatite C surviennent chez les UDI. Cependant, la prévalence élevée d’autres problèmes médicaux complique la prestation de soins pour l’hépatite C Cependant, ce traitement potentiellement toxique peut aussi guérir l’hépatite C chez certains UDI infectés. Par conséquent, la prise en charge de l’hépatite C nécessite une évaluation minutieuse des risques potentiels. et avantages du traitement pour chaque UDI individuel Parce que l’infection chronique au VHC ne cause généralement pas de symptômes et que certains, mais pas tous, les UDI infectés par le VHC développeront une maladie hépatique potentiellement mortelle, l’identification des UDI à risque de développer une cirrhose. est essentiel Bien que la biopsie du foie soit la meilleure méthode disponible pour déterminer le risque de La nécessité d’un traitement, des marqueurs sanguins non invasifs, peu coûteux et facilement accessibles de la fibrose sont urgemment nécessaires. Dans le contexte des effets indésirables du traitement de l’infection par le VHC et des ressources disponibles limitées, l’épidémiologie et la lenteur naturelle de l’infection par le VHC L’élaboration de paradigmes efficaces pour la fourniture d’un traitement contre l’infection par le VHC aux UDI nécessite une approche multidimensionnelle et multidisciplinaire pour détecter l’infection, déterminer les maladies du foie et administrer un traitement contre l’infection par le VHC.

Remerciements

Soutien financier Subventions du Service de santé publique des États-Unis R DA et R Conflits d’intérêts potentiels DAP: financement de la recherche récente, bureau des conférenciers et conseil consultatif de Schering-Plough et Roche; DLT: Conseil consultatif de Roche