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Implication ophtalmologique, viscérale et cardiaque chez les nouveau-nés présentant une candidémie

Une revue rétrospective des nouveau-nés porteurs de candidémie hospitalisés de janvier à juin a été réalisée pour déterminer la fréquence des atteintes ophtalmologiques, viscérales ou cardiaques. Des anomalies rétiniennes ont été observées chez 100% des nourrissons chez lesquels un examen ophtalmoscopique indirect a été réalisé. L’échocardiogramme a révélé des thrombus ou des végétations chez% des nourrissons L’âge à l’apparition, la présence de cathéters veineux centraux et les espèces de Candida ne prédisposaient pas à une telle intervention. Les nourrissons présentant une candidémie de ⩾ jours étaient plus susceptibles de manifester ophtalmologique, rénale ou cardiaque. anomalies dues à la participation de ces organes ont reçu des doses cumulées plus élevées d’amphotéricine B que celles ne présentant pas d’anomalies détectables. La complication de la candidose disséminée par atteinte oculaire, rénale ou cardiaque a des implications thérapeutiques et parce que les r candidémie mal prédire ces complications, les évaluations sont indiquées pour tous les nouveau-nés présentant une candidémie

Candida est une cause de plus en plus reconnue de l’infection nosocomiale, en particulier chez les enfants de faible poids à la naissance. L’incidence signalée de candidémie chez les nourrissons admis à l’USIN est de ~%, et la candidose disséminée est fréquente dans cette population Il y a un accord entre les spécialistes des maladies infectieuses pédiatriques et les néonatologistes. La plupart des autorités recommandent la collecte d’urine, de liquide céphalo-rachidien et, si cela est indiqué cliniquement, de biopsie osseuse ou de liquide articulaire pour les études de routine et la culture, ainsi que l’exécution d’un examen ophtalmologique à Définir l’étendue de l’infection systémique Une évaluation plus approfondie, incluant l’échographie abdominale ou l’échocardiographie, est recommandée par certains spécialistes des maladies infectieuses, mais il n’y a pas de consensus L’endophtalmie, la néphropathie obstructive et l’endocardite sont des complications de la candidose disséminée. prématuré, le faible poids de naissance est bien reconnu Cependant, la fréquence Les objectifs de cette étude étaient de déterminer l’incidence de l’atteinte ophtalmologique, rénale et cardiaque au cours de la candidémie et de définir les prédicteurs potentiels de leur présence.

Patients et méthodes

Les dossiers médicaux des nourrissons hospitalisés avec candidose invasive à l’USIN du Texas Children’s Hospital de janvier à juin ont été revus rétrospectivement. Les patients ont été identifiés par examen de la base de données sur la culture maintenue dans le laboratoire de microbiologie de l’hôpital. à partir de tout site stérile, y compris sang, liquide céphalo-rachidien, liquide péritonéal, liquide synovial et urine, ou pour lesquels il existe des signes histopathologiques de dermatite fongique invasive avec des espèces de Candida isolées d’un échantillon de biopsie cutanée. Le formulaire standardisé a été utilisé pour recueillir des informations démographiques, cliniques et de laboratoire à partir du dossier médical de chaque patient. L’étendue de l’évaluation de la maladie disséminée a été notée, et en particulier si un examen ophtalmologique, échographique abdominal ou échocardiogramme a été réalisé Les nourrissons chez qui le di Les nourrissons ont eu des hémocultures répétées tous les jours jusqu’à ce que la résolution de la candidémie ait été documentée. La durée de la candidémie a été définie comme le nombre de jours entre la collecte de la première hémoculture et le dernier résultat positif. Les variables continues ont été analysées en utilisant le test t de Student ou le test U de Mann-Whitney en fonction de la distribution des données Les variables catégorielles ont été analysées par le test exact de Fisher Des alternatives à deux queues ont été utilisées pour tous les calculs, et P & lt; a été considéré comme significatif L’analyse statistique a été effectuée par SPSS pour Windows, version

Résultats

Au cours de la période d’étude, les nourrissons admis à l’USIN ont développé une infection invasive à Candida Les dossiers médicaux des nourrissons n’étaient pas disponibles pour examen Dix-sept patients avaient Candida isolée d’un site stérile autre que le sang, y compris le LCR n =, urine recueillie par méthode stérile n =, liquide péritonéal n =, et liquide synovial n = Trois nourrissons ont eu le diagnostic établi lors de l’examen post-mortem Les nourrissons qui ont eu une méningite à Candida définie ou probable sont signalés ailleurs Un total de nourrissons avaient au moins une hémoculture. ces patients constituent la population à étudier. Le tableau résume les caractéristiques démographiques des nouveau-nés et les facteurs associés à leur candidémie. L’âge gestationnel médian était de plusieurs semaines; % des nourrissons sont nés à & lt; semaines,% à & lt; semaines, et% à & lt; semaines de gestation Le poids médian à la naissance était de g Au total,% des nourrissons avaient un poids à la naissance & lt; g, et pour%, c’était & lt; g La durée médiane de l’antibiothérapie avant l’apparition de la candidémie était de quelques jours, jours La proportion de jours de la vie pendant laquelle les antimicrobiens étaient administrés variait de% -% médiane,% La durée médiane du cathétérisme des vaisseaux ombilicaux était de jours pour artériels et de veineux Chez les patients porteurs d’un CVC de cathéters veineux centraux non-tubulaires avant ou au moment de la candidémie, le cathéter était en place depuis une durée médiane de plusieurs jours, – jours

Les informations démographiques et les facteurs de risque chez les nouveau-nés avec des échantillons de candidémie CSF provenant de% des nourrissons ont été examinés, et Candida a été isolé à partir des échantillons de% d’urine obtenus par la vessie sus-pubienne ou le cathétérisme était Candida a été isolé à partir des échantillons de% Ten% nourrissons avaient Candida isolé du liquide péritonéal et% du liquide synovial Chez les nourrissons, il y avait des preuves de dermatite fongique invasive par examen histologique , et Candida a été isolé à partir du Candida a été isolée uniquement à partir de la culture de sang pour% nourrissons. Les espèces de Candida isolées du sang étaient C albicans pour% nourrissons, C parapsilosis pour%, C glabrata pour% et C tropicalis, C lusitaniae et C guillermondii pour le nourrisson Chaque évaluation des yeux, des reins ou du cœur a été réalisée pour% de l’étude Le nourrisson restant était un nourrisson prématuré d’un jour présentant une candidémie associée à un CVC qui a eu une résolution rapide de l’infection sanguine après l’ablation du cathéter. Ce nourrisson ne présentait aucun signe de candidose disséminée par voie physique. examen ou cultures de CSF et urine Un examen ophtalmologique indirect a été réalisé par un ophtalmologiste chez% nourrissons Une atteinte oculaire typique chez Candida a été détectée chez% nourrissons Tous sauf les examens ophtalmologiques ont été réalisés quelques jours après le début de la candidémie Deux nourrissons avaient plusieurs lésions choriorétiniennes blanches éparses dans les deux yeux, sans évidence d’atteinte du corps vitré. Un autre enfant présentait des hémorragies rétiniennes disséminées bilatérales et des taches de Roth; Ces anomalies ont été résolues vers la fin de la première semaine de traitement antifongique. Le nourrisson endophtalmique avait initialement reçu un diagnostic de choriorétinite candidose. Il a été traité par amphotéricine B et flucytosine, mais une atteinte de la rétine a été constatée et une atteinte du vitré Le nourrisson a subi une vitrectomie avec administration intraoculaire d’amphotéricine B Des examens d’ophtalmoscopie ultérieurs ont démontré une résolution de l’infection avec cicatrisation des lésions rétiniennes. Une échographie abdominale a été réalisée pour% des nourrissons. En%, des anomalies attribuées à la candidose disséminée étaient évidentes. Les anomalies rénales incluaient une dilatation unilatérale du bassin rénal qui contenait une densité de tissus mous échogène chez le nourrisson et une augmentation significative de l’échogénicité des deux reins chez les nourrissons, dont l’un avait aussi une Les anomalies hépatiques comprenaient des structures kystiques échogènes dans le parenchyme chez les nourrissons. Soixante-douze pour cent des enfants ont subi une échocardiographie et en%, des anomalies ont été détectées Six enfants avaient un thrombus dans la veine cave supérieure ou inférieure comme seule anomalie; avait une augmentation de l’échogénicité de la valvule mitrale, et de ceux-ci avaient également un thrombus dans la veine innominée gauche Végétations dans le ventricule gauche, végétations dans l’oreillette gauche, et des masses d’échodense dans les deux ventricules ont été observées dans chaque tableau résume les caractéristiques démographiques et cliniques nourrissons ayant des anomalies à l’examen de l’œil, de l’abdomen ou du cœur. Seul le nourrisson a eu une atteinte simultanée sur différents sites cardiaque et rénal. L’incidence de l’un ou l’autre des organes cibles était présente chez les nourrissons évalués. les lésions La résolution des lésions a été notée chez tous les nourrissons ayant survécu, à l’exception de ceux ayant des anomalies cardiaques, qui présentaient des végétations persistantes mais plus petites ou des thromboses à la fin du traitement.

échocardiogrammes normaux vs jours; P = De même, la durée médiane de la candidémie chez les nourrissons présentant des anomalies à l’examen de la vue n’était pas significativement différente de la durée de ceux avec des résultats normaux par rapport aux jours; P = Les nourrissons avec des anomalies échographiques abdominales étaient significativement plus susceptibles d’avoir une médiane de candidémie prolongée, jours que ceux avec des études d’imagerie normales médiane, jours; P = Lorsque les nourrissons chez lesquels la candidémie a été documentée pendant une seule journée ont été comparés à ceux avec une infection plus longue, il n’y avait pas de différence statistique dans la fréquence des examens anormaux. susceptibles d’avoir des anomalies dans l’un des examens par rapport à ceux avec une fongémie de plus courte durée% vs%; P = isolement de Candida d’une culture d’urine ne prédisait pas les anomalies par échographie rénale Un tiers de ceux avec une étude anormale et% de ceux avec un sonogramme rénal normal avait Candida isolé de l’urine De même, l’isolement de Candida de CSF n’était pas associée à une rétinite P = ou une endocardite P = La présence d’une CVC à demeure au moment de la candidémie n’était pas associée à la présence d’anomalies par échocardiogramme% vs%, respectivement, pour ceux avec et sans cathéter; P = La durée médiane de la candidémie n’était pas différente lorsque les nourrissons qui avaient un CVC au moment du diagnostic étaient comparés à ceux qui n’avaient pas de CVC dans les deux groupes; P = La CVC a été retirée de tous les patients chez qui elle était présente une médiane de quelques jours, – jours après l’hémoculture qui a permis de recueillir l’espèce Candida. Il n’y avait pas d’association entre la durée de la candidémie et le délai d’élimination du CVC. analyse de régression linéaire Chez les nourrissons avec un CVC et des anomalies par échographie abdominale, les CVC ont tendance à rester in situ plus longtemps médian, jours que chez ceux sans ces anomalies médian, jours; P = Il n’y avait pas d’association entre le délai d’élimination du CVC et la présence d’anomalies ophtalmologiques ou échocardiographiques. La présence de bactériémie et de candidémie simultanées définies comme une hémoculture produisant Staphylococcus aureus, Enterococcus, bacilles Gram négatif, ou au moins des cultures staphylocoques à coagulase négative dans h avant ou après une culture de sang qui a augmenté l’espèce Candida a été associée à une plus grande probabilité d’un échocardiogramme anormal% vs%; P = Il n’y avait aucune association entre bactériémie concomitante et présence d’anomalies par échographie abdominale ou examen d’ophtalmoscopie indirecte. Les enfants chez lesquels les anomalies étaient détectées par examen ophtalmoscopique indirect présentaient un âge gestationnel significativement plus élevé à la naissance P = et un âge gestationnel postconception corrigé au début de la candidémie. = que chez ceux chez qui aucune anomalie n’a été détectée Il n’y avait pas de différence entre l’âge gestationnel des patients présentant des anomalies détectées par échocardiographie ou échographie abdominale par rapport à ceux chez qui ces études étaient normales. L’âge de début de la candidémie n’était pas associé au développement Étant donné que la parapsilose C est considérée comme moins virulente que le C albicans , nous avons comparé la fréquence de la participation des organes cibles chez les nourrissons aux infections causées par ces espèces Candida. compliqué par Implication rétinienne, rénale ou cardiaque chez nos patients Le nombre de patients avec d’autres espèces de Candida était trop faible pour permettre une comparaison valide Tous les nourrissons ont été traités par désoxycholate d’amphotéricine B iv Un des patients atteints d’endocardite et de candidose rénale a également été traité avec flucytosine durée,, et jours Le patient atteint d’endophtalmie a été traité par l’amphotéricine B intraoculaire et la flucytosine pendant plusieurs jours en association avec l’amphotéricine B iv. Les doses cumulatives moyennes d’amphotéricine B chez les survivants de la candidose systémique étaient, et mg / kg Les nourrissons sans ces anomalies ont été traités avec une dose cumulative moyenne d’amphotéricine B de mg / kg. Chaque nourrisson ayant une atteinte ophtalmologique a eu une résolution complète de l’infection et a survécu des complications intra-abdominales infection aiguë, et un autre, qui avait une endocardite concomitante, est décédé après olution de la candidémie Chez les nourrissons atteints d’endocardite, décédée lors de l’infection aiguë et décédée de causes non liées à la candidémie après la fin du traitement. La mortalité globale des nourrissons avec atteinte oculaire, intra-abdominale ou cardiaque était de aucun de ces résultats était% P = Le taux de mortalité attribuable à l’infection à Candida, cependant, était de% chez les nourrissons avec et% chez les nourrissons sans complications oculaires, abdominales ou cardiaques de la candidose invasive

Discussion

En revanche, seul un pourcentage de nourrissons rapporté par Lee et al avait des anomalies détectées par échographie rénale Chez les nourrissons que nous avons évalués, l’atteinte rénale, déterminée par échographie, est survenue en% Cette variabilité de fréquence peut provenir Par exemple, Bryant et al suggèrent que l’échographie rénale répétée plus tard dans la thérapie peut détecter des anomalies initialement non discernables. Une culture d’urine qui donne Candida a été trouvée comme un mauvais prédicteur. des anomalies par échographie rénale Baley et al ont également signalé que la culture d’urine est un marqueur non fiable pour l’implication rénale chez les nouveau-nés présentant une candidose disséminée.Les anomalies ophtalmologiques chez les patients atteints de candidémie varient, généralement constitués de lésions blanches pelucheuses dans la rétine et le vitré, hémorragies rétiniennes , Les taches de Roth et l’uvéite La littérature rapporte de grandes variations Dans l’incidence de l’atteinte oculaire chez les nourrissons atteints de candidose invasive% -% [-,] Parmi les patients étudiés, l’atteinte rétinienne a été retrouvée chez% des nourrissons chez lesquels une évaluation a été réalisée. anomalies de l’œil Mittal et al ont signalé des nouveau-nés candidats, et bien qu’aucun d’entre eux n’a développé d’endophtalmie, tous sauf une rétinopathie de prématurité développée Il est possible que les rétinopathies vasculaires compromettent chez les nourrissons qui pèsent & lt; g à la naissance a un effet protecteur contre la rétinite candida et l’endophtalmie Alternativement, la réponse inflammatoire chez ces prématurés immunologiquement immatures peut être telle que les lésions rétiniennes caractéristiques peuvent ne pas être évidentes par l’examen, même lorsqu’il est effectué par un ophtalmologiste expérimenté. nous avons étudié qui n’a pas eu un examen ophtalmologique est mort peu de temps après le début de la candidémie; Parmi ceux-ci, on a observé une candidose disséminée à l’autopsie. Il est possible qu’un taux plus élevé d’atteinte oculaire ait été observé si tous les patients avaient été examinés. Cependant, l’état critique de certains patients excluait une évaluation complète. la candidémie et le délai d’élimination du CVC n’étaient pas associés à une fongémie prolongée ou à une incidence plus élevée d’anomalies ophtalmologiques, rénales ou cardiaques. Cela peut refléter l’élimination rapide du CVC chez la majorité des patients, généralement le plus rapidement possible après la documentation de la levure. la première médiane de la culture sanguine des jours après la collecte de l’échantillon de sang pour la culture Il est possible que l’échec d’éliminer rapidement une CVC prolongée candidémie et des complications améliorées chez quelques nourrissons, mais cela n’a pas été statistiquement vérifié dans notre série de cas , la dose et la durée chez les nouveau-nés atteints de candidémie ne sont pas connus, car les essais cliniques contrôlés n’ont pas été Les signes de candidose disséminée à l’un ou l’autre des sites qui ont été évalués indiquent habituellement une évolution prolongée du désoxycholate d’amphotéricine B Chez les patients ayant suivi un traitement complet, la dose cumulée d’amphotéricine Le taux de mortalité global et la mortalité attribués à l’infection à Candida ne sont pas différents chez les nourrissons présentant une atteinte oculaire, rénale ou cardiaque documentée par rapport à ceux qui n’ont pas ces complications. En outre, aucune rechute Étant donné que peu de patients ont reçu la flucytosine, son rôle dans le traitement était incertain. Trois nourrissons atteints de choriorétinite ont été traités par l’amphotéricine B seule et le nourrisson souffrant d’endophtalmie a reçu l’amphotéricine B par voie intraoculaire et l’amphotéricine B et la flucytosine par voie orale. Nos résultats semblent soutenir une recommandation L’utilisation d’amphotéricine B seule, sans intervention chirurgicale, dans le traitement de l’endocardite candida est impossible d’évaluer si un traitement plus court par l’amphotéricine B ou d’autres agents antifongiques aurait été associé à un taux de guérison comparable. une atteinte ophtalmologique, intra-abdominale ou cardiovasculaire a été documentée chez% des prématurés candidats ayant subi une évaluation de la candidose à ces sites. L’âge de début de la candidémie, la présence d’un CVC et les espèces Candida responsables de l’infection n’étaient pas prédictifs de de ces sites Les nourrissons présentant une candidémie prolongée étaient plus susceptibles de présenter des signes d’atteinte de Candida des organes cibles, mais même parmi ceux ayant un résultat positif seulement d’hémocultures, des anomalies ont été trouvées. Sur la base de nos résultats, nous concluons que ophtalmologique, rénale et les évaluations cardiaques sont indiquées chez les nouveau-nés prématurés avec candidemia becau Leur détection peut influencer la thérapie et les résultats

Reconnaissance

Nous remercions le Dr David K ​​Coats d’avoir fourni des informations sur les anomalies ophtalmologiques et de nous avoir aidés à réviser le manuscrit