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Implications cliniques de l’identification des sous-types non B de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine

Bien que le virus de l’immunodéficience humaine ait principalement concerné le sous-type B, l’augmentation des voyages mondiaux conduit à une dissémination plus large des sous-types génétiquement hétérogènes alors que les médecins dépendent des mesures de charge virale VIH pour guider la thérapie antirétrovirale. la charge virale des patients avec des sous-types non-B Neuf patients avec des sous-types non-B de VIH- ont été identifiés par les médecins soupçonnant un sous-type non-B sur la base d’une charge virale VIH faible ou indétectable par Amplicor HIV-Monitor test, version, en conjonction avec un nombre de cellules CD en baisse ou un antécédent de voyage en dehors des États-Unis L’utilisation de la version du test Amplicor VIH-Monitor a détecté une charge VIH-VIH médiane supérieure à celle déterminée avec La prise en charge clinique a été modifiée dans tous les cas après le diagnostic d’une infection non-sous-type B. Ces cas démontrent que de suspecter et de diagnostiquer les sous-types non-B du VIH, de sorte qu’un test avec une performance fiable du sous-type puisse être utilisé pour guider la thérapie antirétrovirale

L’un des défis auxquels sont confrontés les médecins et les chercheurs qui travaillent avec le VIH est l’hétérogénéité génétique étendue parmi les isolats de VIH du monde entier. Des études épidémiologiques moléculaires ont identifié des groupes phylogénétiques majeurs des virus M, O et N, qui diffèrent par leur prévalence et leur répartition géographique La plupart des isolats appartiennent au groupe M major, subdivisé en sous-types de séquences au moins distincts, A-H et J Historiquement, les sous-types ont une distribution géographique différente Les sous-types A, C et D sont courants en Afrique , le sous-type E prédomine en Asie du Sud-Est et aux Philippines et le sous-type C prédomine en Inde. La majorité des isolats du VIH déclarés aux États-Unis et en Europe sont sous-type B, mais avec une diffusion géographique plus large Tous les sous-types de VIH sont désormais reconnus car les sous-types de VIH ne peuvent pas être distingués sur la base des tests sérologiques VIH- commerciaux, l’introduction de nouveaux Dans le premier cas d’une infection de sous-type non-B diagnostiquée aux États-Unis, un élève zaïrois a été signalé. Un typage moléculaire de l’isolat VIH a révélé une infection de sous-type D, le patient probablement acquis en Afrique avant son arrivée aux États-Unis Plus récemment, Irwin et al ont utilisé une surveillance active et un séquençage génétique pour détecter les sous-types non-B du VIH chez les immigrants récents se présentant à un hôpital communautaire de New York mycose du pied. étude,% des patients séropositifs nouvellement diagnostiqués séropositifs ont été infectés par un sous-type non-B De plus, la surveillance active des sous-types non-B du VIH- dans une population militaire a révélé une prévalence de% de techniques moléculaires pour quantifier la charge virale plasmatique dans l’évaluation de la nécessité d’initier ou de modifier la thérapie antirétrovirale Ainsi, il est problématique que les tests commerciaux puissent sous-estimer la concentration Le test Amplicor HIV-Monitor, version Roche Diagnostics, Nutley, NJ, est le seul test de quantification du VIH approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis. Il est le test le plus largement utilisé par les essais cliniques. Ce test PCR de transcription inverse utilise une paire d’amorces SK / SK et une sonde SK qui sont dirigées sur une région conservée du gène HIV-gag et sont basées sur la séquence consensus d’isolats de sous-type B du VIH. En conséquence, sous-type B et les séquences gag de sous-type C et D étroitement apparentées sont bien détectées Le test est moins efficace pour détecter et quantifier les sous-types A, E, F et G Attendu que ce test Amplicor HIV-Monitor peut sous-estimer la charge virale de certains sous-types VIH , d’autres essais sont moins affectés par l’hétérogénéité des séquences Le test Quantiplex HIV-RNA Bayer, Leverkusen, Allemagne [anciennement bDNA; Chiron, Emeryville, CA] est basé sur une amplification de signal à chaîne ramifiée, utilise plusieurs sondes pour reconnaître la séquence du VIH et est capable de reconnaître une plus grande diversité dans le génome du VIH Des rapports récents indiquent également que la nouvelle version du test Amplicor VIH-Monitor est moins affecté par la variation du sous-type du VIH et quantifie efficacement tous les sous-types du VIH, comparé au test de version Dans ces rapports, la mesure interassay du VIH-ARN varie Sous-types B, C et D de VIH- Cette variation a augmenté à – log copies d’ARN / mL pour les sous-types A, E, F et G du VIH- L’amplification basée sur la séquence d’acides nucléiques NASBA / NucliSens; Organon Teknika, Rockville, MD a également une détection moins fiable des sous-types A et E, comparé avec le test d’ADNb ou la version développementale du test Amplicor HIV-Monitor et ne détecte pas le sous-type G Ces études suggèrent que la sélection d’un test Nous rapportons une série de cas de patients atteints d’une infection par le VIH de sous-type non B diagnostiqués aux États-Unis. Tous les patients sont des bénéficiaires militaires américains de soins de santé. avoir contracté son infection à VIH à l’étranger

Patients, matériaux et méthodes

Les patients séropositifs pour le VIH ayant donné leur consentement éclairé à l’inscription au programme militaire américain sur l’histoire naturelle du VIH ont été suivis tous les mois avec des examens cliniques, virologiques et immunologiques dans des centres de traitement militaires individuels aux États-Unis. les installations ont soumis des spécimens à un laboratoire central de l’Institut de recherche de l’armée Walter Reed WRAIR; Les spécimens ont été soumis à WRAIR pour la mesure de la charge virale à l’aide du test Amplicor HIV-Monitor, version du séquençage de l’ADN identifiée sous-types non-B de patients VIH- chez les patients. Les médecins candidats ont été interrogés par standardisation. enquête pour déterminer les raisons de la commande du test de version Les questions de l’enquête comprenaient la date du diagnostic du VIH; Numérations cellulaires CD et CD au diagnostic du VIH; date de commande du test Amplicor HIV-Monitor, version; Les numérations de CD et de CD à ce moment-là; l’historique des voyages et des expositions des patients; Les échantillons plasmatiques longitudinaux pour le test simultané de la charge virale du VIH avec la version et les tests ont été obtenus à partir d’échantillons stockés à – ° C dans les versions de test et d’ARN Rode Amplicor HIV-Monitor du US Military Tri-Service. La quantification a été effectuée en suivant les procédures recommandées par le fabricant. L’amplification de l’ARN viral Les échantillons de plasma ont été décongelés à température ambiante pendant min. Les particules virales ont été centrifugées par centrifugation à la centrifugeuse Jouan modèle MRi; Winchester, VA pour min à ° C Les particules virales ont été lysées en utilisant un kit de génotypage du VIH par agent de sel chaotropique; L ‘ARN précipité a été centrifugé par centrifugation à, à température ambiante, et le sel résiduel a été éliminé par lavage avec de l’ éthanol%. L ‘ARN purifié a été remis en suspension dans – μL de diluant μL si & lt; Copies d’ARN / ml; μL si à & lt ;, copies d’ARN / mL; et μL si ≥, des copies d’ARN / mL d’ARN purifié ont été stockées à – ° C ARN viral amplifié à l’aide des réactifs du kit ou des réactifs achetés séparément Les procédures recommandées par le fabricant ont été suivies pour générer l’amplicon pour la protéase PRO et la transcriptase inverse RT Le protocole interne pour l’obtention de PRO-RT amplifié est très similaire à celui utilisé pour générer l’amplicon pour le test Affymetrix HIV-Gene Chip Sunnyvale, CA décrit par Vahey et al , à l’exception du manque de promoteurs. Les amplicons PRO-RT ont été purifiés par centrifugation à travers des colonnes C Centricon Bedford, MA Trente à nanogrammes d’amplicons PCR PRO-RT ont été soumis à une analyse de séquence d’ADN en utilisant la chimie de séquençage du cycle de terminaison BigDye et le modèle d’instrumentation automatique; PE Applied Biosystems Les amorces utilisées dans les réactions de séquençage ont été obtenues à partir du kit de génotypage VIH PE Applied Biosystems et d’une banque d’amorces préparées pour le séquençage interne. La séquence de double brin a été obtenue pour tous les échantillons analysés. , version Gene Codes, Ann Arbor, MI Les sous-types ont été identifiés par l’utilisation des programmes fournis par le Centre national d’information sur la biotechnologie http: // wwwncbinlmnihgov La relation entre les séquences a été évaluée à l’aide de l’analyse par bootstrap.

Résultats

Performances du test Les charges virales VIH telles que déterminées par le test VIH Amplicor, version, vont de & lt; à copies / mL médiane, & lt; copies / mL de charges virales VIH, déterminées par le test de version, allant de, copies / mL médian, copies / ml; table

Données cliniques et de laboratoire pour les patients infectés par des sous-types non-B de l’analyse VIH-génotypique L’analyse génotypique des isolats de VIH a révélé des patients avec sous-type E et avec des isolats recombinants A / G intersubtype pour les patients infectés par des sous-types de VIH. Dans ce petit échantillon, il n’y avait pas de relation apparente entre le degré de différence entre les tests et le sous-type VIH. Six patients avec sous-type E avaient des antécédents compatibles avec une exposition potentielle en Asie du Sud-Est ou aux Philippines. Les données cliniques pour les patients avec une infection de sous-type non-B sont résumées dans le tableau. Parmi ces patients, la première date de séroconversion VIH est survenue avant novembre chez un patient dont le VIH est documenté. – séronégatif dans des cas de séroincidence, dont un récent séroconvertor, et Dans les cas séroprévalents, le nombre de cellules CD au diagnostic VIH variait entre les cellules / mm médiane, cellules / mm. L’intervalle entre le diagnostic du VIH et la présentation du plasma sanguin pour la version Amplicor VIH-Monitor était de – mois médiane, mois. Nombre de cellules CD au moment où l’infection non-B a été diagnostiquée était – cellules / mm médiane, cellules / mm Aucun des patients n’avait développé une maladie définissant le SIDA, par critères, au moment du diagnostic de l’infection du sous-type non-B Les médecins ont été interrogés sur les raisons de suspecter une infection sous-type non-B Pour les patients, une baisse significative du nombre de CD avec une charge virale indétectable ou faible par le test Amplicor HIV-Monitor, était la principale raison pour laquelle le clinicien soupçonnait un sous-type non-B du VIH- La discordance entre la charge virale et le nombre de cellules CD a conduit le médecin à obtenir un historique de voyage et d’exposition plus ciblé. Le taux de déclin du nombre de cellules CD dans ce groupe était – cellules / mm / ye Pour les autres patients, voyager en dehors des États-Unis et une faible charge virale prétraitement, telle que déterminée par le test Amplicor HIV-Monitor, a été citée comme raison de suspecter un sous-type non-B. Les patients ont changé leur prise en charge clinique de tous les cas après le diagnostic d’une infection de sous-type non-B Six patients n’avaient jamais reçu de traitement antirétroviral avant d’être testés par la version de l’Amplicor Test VIH-Monitor, mais le traitement a été commencé à la suite de la numération des CD et des résultats du test de version Parmi les patients restants, le patient avait interrompu le traitement antirétroviral hautement actif HAART plusieurs mois avant le test de version, mais a repris le traitement antirétroviral. sur la base du résultat, le patient prenait de la zidovudine depuis des années, suivi d’une association de zidovudine et de lamivudine pendant des années, avant d’être testé par le test de version. Le patient a présenté pendant la grossesse et a reçu zidovudine en monothérapie pour empêcher la transmission verticale, avec l’augmentation ultérieure à la zidovudine et à la lamivudine, comme c’était la norme de soin au moment de la course clinique longitudinale et la numération cellulaire CD pour les patients Un homme de neuf ans a été diagnostiqué séropositif en novembre après le traitement d’une maladie sexuellement transmissible. Il a été documenté comme étant séronégatif pour le VIH. Il a été suivi tous les mois d’évaluations cliniques et immunologiques et n’a montré aucun signe de détérioration clinique Son nombre initial de cellules CD était de cellules / mm en décembre; En raison de ce nombre décroissant de cellules CD et d’une charge virale prétraitement indétectable, le médecin a réévalué les antécédents d’exposition du patient, ce qui a révélé une infection potentielle aux Philippines, le test Amplicor HIV-Monitor, Le patient a ensuite accepté de débuter le traitement par la zidovudine, la lamivudine et le saquinavir, mais ce traitement a été interrompu après plusieurs semaines en raison d’effets secondaires. Trois mois après l’arrêt du traitement antirétroviral Le test de version a ensuite été utilisé pour suivre l’efficacité du traitement et a révélé une baisse de la pharmacocinétique de la thérapie antirétrovirale. Charge virale VIH des copies d’ARN log / mL pendant le traitement Les résultats de la charge virale concomitante du test de version sont restés faibles ou indétectables. ed dans le dépôt militaire avant ont ensuite été soumis pour comparaison test de charge virale Ces spécimens ont révélé une différence de & gt; log Les copies d’ARN / ml entre les essais représentent la charge virale du patient, telle que mesurée par le test de version, allant de log des copies d’ARN / ml pendant cette période médiane, log copies d’ARN / mL

Figure Vue largeDownload slideRésultats de tests simultanés avec le test Amplicor HIV-Monitor Roche Diagnostics, Nutley, NJ, versions barres pleines et barres ombrées, et lignes de comptage de cellules CD pour les patients infectés avec des sous-types non-B du VIH. tests avec le test Amplicor HIV-Monitor Roche Diagnostics, Nutley, NJ, versions barres pleines et barres ombrées, et lignes de numération de cellules CD pour les patients infectés avec des sous-types non-B de VIH-Patient, un homme d’un an, a été diagnostiqué avec VIH en juillet lors d’un dépistage ciblé pour un déploiement outre-mer Le patient était séronégatif pour le VIH lors d’un précédent dépistage militaire en janvier Le nombre initial de cellules CD du patient était de cellules / mm, et le patient avait une charge virale VIH indétectable, mesurée par le VIH. test de version, bien qu’il n’ait jamais reçu de traitement antirétroviral Une histoire dirigée a provoqué une exposition potentielle au VIH en Thaïlande Le médecin a commandé le test Amplicor HIV-Monitor, version Le génotypage a révélé un sous-type E de VIH. Le patient a d’abord décliné la thérapie antirétrovirale recommandée lorsque son nombre de cellules CD était de cellules / mm; cependant, il a décidé d’initier un traitement par la stavudine, la lamivudine et le nelfinavir en juin lorsqu’il s’est présenté avec une charge virale de, copies / ml, mesurée par le test de version, et un nombre de cellules CD / mm. La charge virale du VIH du patient, telle que mesurée par le test de version, est demeurée indétectable tout au long de son évolution VIH, alors que le test de version variait de pour enregistrer les copies d’ARN / mL médian, notez les copies d’ARN / mL

Discussion

Nous avons étudié les bénéficiaires de soins de santé militaires américains de la Marine, l’armée et l’armée de l’air qui ont été infectés par des sous-types de VIH non-B – les fournisseurs de soins primaires dans les centres de traitement militaires situés aux États-Unis. Moniteur test, version, dans un laboratoire central de WRAIR, nous permettant de reconnaître cette série de casLe premier cas de séro-coïncidence de l’infection par le VIH de sous-type non-B dans notre série était dans Brodine et al ont rapporté des patients américains avec des sous-types non-B diagnostiqué avec VIH-in et Ces cas démontrent collectivement que les sous-types non-B du VIH- ont été présents aux États-Unis pour & gt; années Au moment de la suspicion de sous-type viral non-B de l’infection VIH chez ces patients, la charge médiane de VIH par le test Amplicor HIV-Monitor, version, était plus élevée que les résultats du test de version. Il était difficile de motiver les patients à initier un traitement antirétroviral en l’absence d’une charge virale VIH mesurable sur le test de version. La sensibilité améliorée dans la quantification de la charge VIH, en conjonction avec les numérations cellulaires CD, convaincait les patients de commencer un traitement antirétroviral. L’évolution clinique du patient illustre le plus clairement l’impact de l’incapacité à reconnaître un sous-type non-B du VIH- précoce et à surveiller avec précision la charge virale VIH. Les mesures indétectables de la charge virale par le test de version ont retardé la recommandation d’un traitement antirétroviral En revanche, l’augmentation de la charge virale VIH par le test de version fourni le Le test de version n’était pas suffisamment sensible pour surveiller la thérapie antirétrovirale, car les mesures de la charge virale étaient invariablement faibles ou indétectables avec ce test. En comparaison, le test de version était capable de suivre la réponse à la multithérapie antirétrovirale. Le cas du patient illustre davantage la nécessité d’un test avec une performance fiable du sous-type. Cette patiente était enceinte au moment du diagnostic du VIH et avait une charge virale VIH indétectable ou faible, telle que mesurée par le test de version. Elle a débuté en monothérapie avec la zidovudine, comme c’était le cas à l’époque, et n’a pas transmis le VIH au nourrisson. Cependant, selon les recommandations actuelles, sa charge virale, telle que mesurée par le test de version, aurait entraîné l’instauration du traitement et une surveillance attentive de la charge virale VIH pour réduire la probabilité de transmission au nourrisson L’approche optimale pour mesurer avec précision Jusqu’à présent, notre expérience permet de documenter avec soin les antécédents de voyage à l’extérieur des États-Unis afin de déterminer le risque d’acquisition d’un sous-type non B Depuis le début de l’épidémie de sida, les voyages ont été associés à l’acquisition du VIH, et des rapports récents décrivent des comportements sexuels à haut risque chez certains voyageurs En outre, nous avons diagnostiqué des sous-types d’infection au VIH. en raison d’une discordance entre le nombre de cellules CD en baisse et la charge virale VIH faible ou indétectable mesurée par le test de version Deux de ces patients prenaient ou avaient récemment pris un traitement antirétroviral comme cause possible de la faible charge virale, mais le taux de de la baisse du nombre de cellules CD a conduit le médecin à prendre un historique de voyage plus ciblé et a augmenté les soupçons d’une infection non-sous-type B. Ce sous-ensemble de patients souligne la nécessité de prendre un historique de voyage au début de l’infection par le VIH, car cela aurait permis de préserver le nombre de cellules CD et d’utiliser rapidement un test de charge virale capable de quantifier tous les sous-types avec précision. L’épidémiologie de l’infection par le VIH est en train de changer lorsque des sous-types non B sont introduits aux États-Unis Bien qu’un antécédent d’exposition potentielle à l’étranger puisse alerter le médecin sur la possibilité d’un isolat de sous-type non B, il a déjà été démontré que la transmission probable d’un sous-type A Les antécédents de voyage peuvent devenir un indicateur de moins en moins sensible pour les isolats potentiels de VIH du sous-type non B de l’Amérique du Nord. Compte tenu de l’ampleur de l’épidémie mondiale et de la fréquence accrue des voyages dans le monde, essentiel d’adopter un test de charge virale avec une performance fiable du sous-type VIH