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Intégration des services pour les utilisateurs de drogues injectables infectés par le virus de l’hépatite C avec le traitement d’entretien à la méthadone: défis et possibilités

Malgré la forte prévalence de l’infection par le virus de l’hépatite C chez les usagers inscrits à des programmes de traitement d’entretien à la méthadone, peu de toxicomanes suivent un traitement combiné. Le principal obstacle au traitement est le manque d’accès à des soins complets contre le VHC. intégrer les soins de l’infection par le VHC au traitement d’entretien à la méthadone Ce modèle de soins multidisciplinaire sur place comprend le dépistage et le traitement complets de l’infection par le VHC, l’évaluation de l’admissibilité, le counselling en toxicomanie, les services psychiatriques, Groupes de soutien du VHC, traitement sous observation directe et renforcement des liens avec un système de soins tertiaires pour les procédures de diagnostic Notre approche a conduit à des niveaux élevés d’adhérence, avec biopsie du foie et taux important d’initiation de la thérapie antivirale. les patients infectés par le VHC compliqués par des s abus d’ubstance et comorbidité psychiatrique

L’infection par le VHC est fréquente chez les UDVI, avec une prévalence approchant le% dans certains échantillons Les UDI constituent le% du million de personnes infectées par le VHC aux États-Unis Traitement de l’infection au VHC par l’IFN pégylé et la ribavirine entraîne une clairance du virus chez ~% des patients , mais peu d’UDI positifs pour le VHC reçoivent un traitement combiné Les raisons comprennent les inquiétudes des cliniciens concernant l’observance du traitement, les effets indésirables significatifs du traitement particulièrement préoccupants, Récemment, des lignes directrices recommandant l’adoption d’une approche individualisée pour évaluer l’admissibilité des UDI au traitement de l’infection par le VHC ont été adoptées. National Institutes of Health NIH La déclaration de la conférence sur le développement du consensus sur la prise en charge de l’hépatite C souligne l’importance de l’accès au traitement des UDI et des défenseurs infectés par le VHC qui traitent des problèmes complexes d’observance, de comorbidité psychiatrique, de consommation continue de médicaments et de risque de réinfection patient par patient Le document indique que «le traitement à la méthadone réduit les risques les comportements qui peuvent propager l’infection par le VHC et ne constituent pas une contre-indication au traitement du VHC »[, p-] et que« la thérapie VHC a été efficace même si les patients ne se sont pas abstenus de prendre de la drogue ou de l’alcool. , p] L’expérience du traitement d’autres maladies chroniques chez les UDVI suggère qu’il est possible de répondre efficacement aux besoins médicaux complexes des UDI en liant la prestation de soins médicaux aux services de traitement de la toxicomanie Dans une version de ce modèle, les soins primaires sont colocalisés sur place dans le cadre d’un programme de traitement d’entretien à la méthadone Selon les estimations, les personnes qui suivent un traitement d’entretien à la méthadone aux États-Unis sont infectées par le VHC. infection Il a été démontré que le lien entre le traitement de l’abus de drogues et les soins médicaux primaires est associé à des niveaux élevés d’observance et d’utilisation des services sur place [, -] et à une utilisation réduite des services d’urgence et des patients hospitalisés. Il a également été démontré que le traitement des toxicomanes fournit un cadre efficace pour le traitement d’autres infections chroniques à forte prévalence chez les consommateurs de drogues: infection par le VIH et tuberculose Comme ces infections, le VHC est chronique, complexe à traiter et fréquent chez les Pour améliorer l’accès des UDI aux soins liés au VHC, nous avons lancé un programme pilote pour explorer le potentiel d’un modèle intégré de traitement de l’infection par le VHC et de la toxicomanie dans un contexte de traitement d’entretien à la méthadone. avec ce modèle et les défis et opportunités qu’il présente pour les patients et les systèmes de traitement desservant les UDI infectés par le VHC

Paramètre de traitement

La Division de la toxicomanie Albert Einstein Collège de médecine, Bronx, NY exploite un programme complet de traitement pour la toxicomanie offrant pharmacothérapie et services connexes aux adultes qui présentent une dépendance actuelle à un opioïde typiquement de l’héroïne Chaque site de traitement de maintenance de la méthadone offre un service complet de soins médicaux sur place, de soins psychiatriques et de traitement de la toxicomanie Le modèle de dotation d’un site typique, comprenant ~ un patient, comprend un médecin interniste ou un médecin de famille à temps plein, un adjoint au médecin à plein temps et un psychiatre à temps partiel. , un travailleur social, un personnel infirmier et des conseillers en traitement de la toxicomanie, chargés de patients. Des services généraux intégrés et liés au VIH, à la toxicomanie et à la santé mentale sont fournis sous un même toit Des réunions interdisciplinaires hebdomadaires favorisent la communication entre les employés concernant divers aspects de la prise en charge des patients Soins de surspécialité, diagnostic avancé et Montefiore Medical Center Les sites de traitement à la méthadone de la Division of Substance Abuse servent de médecin traitant pour les patients hospitalisés si leurs patients sont hospitalisés pour des soins médicaux. L’âge médian des patients atteints de toxicomanie est de plusieurs années. intervalle, – années, et la dose moyenne de méthadone est mg Soixante-deux pour cent de la population est hispanique,% est noir et% est blanc; % sont des femmesLe site de la Division de l’abus de substances, connu sous le nom de Hub, le médecin AL et l’adjoint au médecin IS ont élaboré un programme pilote de traitement intégré du VHC sur place, décrit ici

Identification de l’infection

Beaucoup d’UDI ne connaissent pas leur statut d’infection au VHC , un obstacle évident à la réception des services de prévention secondaire. Le dépistage, l’évaluation et le traitement du VHC sur place sont offerts à tous les patients inscrits à la Division des toxicomanies. Dépistage du sens de l’infection, stratégies de réduction de la transmission aux autres et valeur potentielle du traitement Les patients infectés par le VHC peuvent se faire vacciner contre les virus de l’hépatite A et B, s’ils ne sont pas immunisés Abstinence d’alcool Le counseling individuel et de groupe sur place est offert, de même que les programmes de désintoxication et de réadaptation pour alcooliques. Chez les patients positifs pour les anticorps anti-VHC, nous considérons la présence de taux élevés d’aminotransférases sans autre cause évidente de maladie hépatique, p. une hépatopathie, une stéatose hépatique ou une hépatotoxicité médicamenteuse sont révélatrices d’une infection chronique par le VHC. ction Des tests qualitatifs de la charge VHC sont effectués chez les patients ayant des résultats positifs aux tests de dépistage du VHC, confirmant l’infection chronique par le VHC En raison du coût élevé de ces tests, les tests de génotypage et de charge quantitative du VHC sont effectués uniquement pour les patients. Les patients qui ne sont pas intéressés par le traitement reçoivent des conseils et des interventions de prévention secondaires, et les options de traitement sont examinées au moins une fois par an. La majorité des patients atteints de la toxicomanie sont positifs au VHC:% sont positifs aux anticorps anti-VHC. de la population dans l’ensemble ont des preuves directes d’infection chronique au VHC anticorps positifs avec détectable ARN du VHC Le génotype du VHC prédomine% Trente pour cent des patients de la Division de la toxicomanie sont séropositifs, dont% sont co-infectés par le VHC

Défis rencontrés pendant le processus de sélection

«Une explosion du passé» Nous avons traité un certain nombre de patients qui subissent un traitement d’entretien à la méthadone et qui sont en convalescence depuis des années pour qui la nouvelle qu’ils sont infectés par le VHC est un véritable choc. s’injecter dans le s ou le s et géré, souvent par ce qu’ils entendent par «chance», d’avoir échappé à l’infection par le VIH Beaucoup ont perdu des amis ou de la famille au SIDA et sont venus à se considérer comme ayant traversé une période de risque Maintenant, stables dans leurs récupérations, ils découvrent qu’ils ont été, en fait, infectés pendant ce temps avec un virus potentiellement mortel qu’ils ont hébergé pendant des années Ces nouvelles peuvent s’avérer très difficiles à absorber pour certains patients, car elles menacent l’image ils ont développé de leur stabilité dans la récupération Pour d’autres, des patients moins stables, l’apprentissage de leur infection peut être vécu comme un fardeau supplémentaire à l’épaule Comme un patient l’a dit: « J’ai été frappé par un triple whammy: la toxicomanie, le VIH, et maintenant on me dit que j’ai l’hépatite C! »Un counseling et un soutien attentifs sont essentiels pour aider ces patients à surmonter leur peur ou leur panique initiale et à accepter cette nouvelle information. Les tests doivent être effectués de manière à ne pas dépasser leur capacité à aider efficacement les patients à traiter cette nouvelle information. La fourniture de tests nécessite une formation suffisante du personnel, de sorte que les services d’éducation, de soutien et de référence soient en place. pour répondre aux besoins des patients identifiés comme étant positifs au VHC

Évaluation de l’admissibilité au traitement

Le médecin ou l’assistant médecin sur place discute des avantages et des risques du traitement avec chaque patient. Les patients intéressés par le traitement subissent une évaluation prétraitement, comme indiqué ci-dessous. Biopsie de biopsie Les patients intéressés par le traitement et éligibles sur la base des résultats de laboratoire sont dirigés vers la biopsie hépatique. Le service de radiologie du centre médical affilié La biopsie du foie est souvent un obstacle majeur à l’instauration du traitement pour diverses raisons, notamment la peur du patient, les problèmes logistiques liés au transport et au transport et la réticence des surspécialistes à pratiquer la méthadone. maintenance Le groupe de soutien sur place au Hub voir ci-dessous, qui inclut les personnes qui envisagent, reçoivent et complètent le traitement, s’est avéré être d’une grande utilité pour aider les patients à travers cette étape de l’évaluation. , le plus souvent sur l’appoi initial Le counseling intensif par le médecin ou l’adjoint au médecin, le soutien par les pairs et, parfois, l’accompagnement par les pairs de la procédure contribuent aux taux d’achèvement relativement élevés chez nos patients pour cette procédure impopulaire. Discussions mensuelles entre le médecin, le médecin adjoint et le directeur du La participation du médecin et de l’assistant médecin aux conférences mensuelles de pathologie hépatique renforce la collaboration généraliste-surspécialiste Évaluation psychiatrique Patients pour lesquels un traitement contre l’infection par le VHC Les patients ayant un trouble de l’humeur non traité ou des troubles psychotiques sont souvent admissibles au traitement après un traitement psychopharmacologique et une stabilisation. Depressio est considéré comme un dépistage psychiatrique sur place et une évaluation et une prise en charge psychiatriques officielles sont effectuées sur place. n, qui est associé à la fois à l’utilisation de substances et à l’infection par le VHC , est également associé au traitement par IFN et survient chez>% des personnes recevant un traitement anti-VNI [,,] Des données récentes démontrent que les UDI ont des troubles psychiatriques préexistants Le dépistage de la dépression avant et pendant le traitement combiné de l’infection par le VHC et l’accès aux services de soutien psychiatrique sont des éléments essentiels du traitement des UDI infectés par le VHC. Utilisation de substances psychotropes par le NIH Déclaration consensuelle recommande que le traitement de l’infection par le VHC chez les UDI actifs « soit examiné au cas par cas, et que l’utilisation de drogues injectables ne soit pas utilisée en soi pour exclure ces patients de la thérapie antirétrovirale » [, p] la consommation quotidienne de médicaments a été associée à de moins bons résultats après le traitement du VHC , un traitement efficace de l’usager actif En outre, les taux de réinfection lorsque l’usage de drogues est repris après l’achèvement du traitement pour le VHC semblent être faibles L’usage de drogues n’est donc pas en soi une indication pour différer le traitement. On leur offre généralement un soutien actif et un traitement supplémentaire pour les aider à arrêter ou à réduire considérablement leur consommation de drogues avant de commencer un traitement contre l’infection au VHC. Nous demandons aux patients qui s’injectent des drogues de ne pas partager d’aiguilles ou d’autres médicaments. Il est conseillé d’attendre au moins plusieurs mois après la cessation de la consommation d’alcool avant de commencer le traitement contre l’infection par le VHC, car le traitement antiviral est moins efficace dans le cas d’alcool actif ou récent. utilisation Une fois que l’admissibilité médicale au traitement de l’infection par le VHC a été déterminée, le moment optimal Faire face à la décision de subir une biopsie du foie aide souvent les patients à établir des priorités Le patient et le médecin peuvent décider de se concentrer sur le traitement de la consommation continue de substances avant l’instauration du traitement Les groupes de soutien sur place de la Division de la toxicomanie aident les patients à entreprendre simultanément ou à entreprendre le traitement de l’infection par le VHC et à intensifier le traitement de la toxicomanie pendant ou après le traitement de l’infection par le VHC. , conseillers et médecins pour déterminer une ligne de conduite appropriée à chaque patient

Interventions sur site pour soutenir la préparation au traitement

Les techniques d’entrevue motivationnelle peuvent être particulièrement efficaces dans ce contexte. Les conseillers en toxicomanie peuvent incorporer des entrevues motivationnelles dans leur travail en aidant les clients à comprendre la relation entre la santé mentale et le traitement du VHC. Santé et rétablissement Les groupes de pairs peuvent également jouer un rôle central dans la préparation des patients à entreprendre un traitement. Chez les patients infectés par le VIH, la motivation du patient est associée au traitement . Il est démontré que de telles constatations s’appliquent également aux personnes infectées par le VHC, bien que d’autres recherches soient nécessaires. Soutien, éducation et groupe de défense de l’hépatite C Les groupes de soutien des patients ont joué un rôle central dans le succès de notre programme. modèle de traitement sur site Un groupe de patients a été lancé par l’adjoint au médecin et le médecin de la clinique. Séances éducatives initiales axées sur les étapes de base du traitement, l’interprétation de la charge de VHC et les résultats des tests de génotype Les membres du groupe ont commencé à partager leurs expériences en matière d’évaluation et de traitement Pour surmonter les obstacles fréquemment rencontrés en matière d’évaluation, les patients et les prestataires ont lancé des projets de plaidoyer ciblés. Actuellement, les réunions de groupe sont animées par des patients. Dans notre expérience, les groupes de soutien du VHC permettent aux patients de s’informer mutuellement sur l’infection au VHC, les étapes de l’évaluation prétraitement et la gestion des effets indésirables pendant le traitement. La biopsie du foie et la thérapie IFN sont déstigmatisées par les pairs. interventions directement Th Le groupe de soutien VHC permet aux UDI de partager l’information, de se soutenir et de s’assurer que les UDI ont leur mot à dire dans leurs propres programmes de traitement de l’infection au VHC et dans la communauté. Les groupes de soutien sont aussi un puissant outil de motivation. Les patients commencent à croire que de bons résultats sont réalisables En s’engageant individuellement avec leurs cliniciens et en groupes avec d’autres patients au sujet de l’infection par le VHC et de son traitement, certains patients deviennent motivés à participer au processus d’évaluation. aborder les autres problèmes de santé et de toxicomanie de longue date avec une attention et une vigueur renouvelées Parmi les nombreuses raisons possibles de ce phénomène, la plus importante pour les patients pharmacodépendants est peut-être l’opportunité unique offerte par le traitement de l’infection par le VHC Relier le rétablissement individuel à la notion de lutte contre Agai Une épidémie communautaire produit une synergie puissante qui entraîne souvent une spirale ascendante d’estime de soi Les leaders des groupes émergent en tant que modèles Plus récemment, les membres du groupe ont suivi une formation formelle sur le VHC, ont obtenu des certificats formalisant leurs rôles d’éducateurs pairs et encouragent le développement. de nouveaux groupes de soutien sur des sites extérieurs

Traitement

Pour les patients éligibles et motivés à suivre un traitement anti-VHC, un traitement par interféron pégylé avec ribavirine est initié sur site sous la surveillance d’un dispensateur de soins primaires qui est également un spécialiste de la toxicomanie. Huit pour cent de ces patients sont co-infectés par le VIH Un total supplémentaire de patients ont initié un traitement dans les autres sites de traitement des toxicomanies. Les défis cliniques que nous avons rencontrés dans des situations similaires sont décrits ci-dessous. Les effets de la polythérapie contre l’infection par le VHC sont similaires à ceux du sevrage narcotique:% de frissons,% de nausées,% d’insomnie,% de myalgies et% d’irritabilité Une question importante est de savoir si le traitement par IFN de la consommation de drogues illicites chez les anciens utilisateurs abusifs d’opioïdes qui sont abstinents au moment de l’initiation du traitement En effet, la conférence de consensus du NIH a déclaré que «la rechute de l’abus de drogues et / ou d’alcool peut survenir» avec un traitement par IFN [, p] On ne sait pas dans quelle mesure ce phénomène pourrait être dû à l’automédication. Dépression induite ou refléter les tentatives des patients d’adresser les symptômes associés à l’IFN attribués au retrait de stupéfiant Il y a aussi le souci que l’utilisation de seringues pour l’injection d’IFN ou le processus de reconstitution du médicament servira de signal ou de déclencheur pour la reprise de drogue Des interactions et des groupes de soutien peuvent aider à identifier et à aider les patients les plus à risque de rechute pendant le traitement de l’infection par le VHC. Interactions avec le cytochrome Il existe plusieurs interactions cliniquement significatives entre la méthadone et d’autres médicaments. une thérapie qui peut imiter les symptômes de sevrage aux opiacés et aux cliniciens qui s’en occupent, un La thérapie de combinaison induit vraiment le métabolisme de la méthadone, nécessitant une augmentation de la dose. De tels symptômes sont simplement des effets indésirables d’une telle thérapie, auquel cas ils sont mieux gérés plus traditionnellement avec des agents anti-inflammatoires. En fait, les augmentations de dose de méthadone sont généralement demandées par les patients subissant un traitement par IFN. Notre pratique consiste à évaluer ces demandes cliniquement et à augmenter la dose de méthadone comme demandé sans vérifier les niveaux sériques de méthadone dans le grand En général, après des augmentations de – mg, les patients déclarent que leur méthadone les «retient» complètement Si nous traitons les symptômes constitutionnels liés à l’IFN en augmentant la dose d’opioïde ou en compensant une interaction médicamenteuse entre l’IFN et la méthadone, l’objectif clinique d’éliminer l’envie d’opioïdes chez le patient est atteint En améliorant le respect des schémas thérapeutiques prescrits, il a été démontré que le traitement directement observé dans les programmes de traitement d’entretien à la méthadone constitue une intervention efficace dans le traitement de l’infection VIH et de la tuberculose latente et active . Les taux de réponse au VHC pour la polythérapie avec IFN pégylé et ribavirine sont plus élevés chez les patients qui reçoivent>% de la posologie recommandée d’IFN et de ribavirine pendant>% de la durée de traitement recommandée L’IFN pégylé, administré chaque semaine, se prête bien Une brève visite hebdomadaire permet aux patients et aux praticiens d’examiner et de traiter les effets indésirables et leur prise en charge, de motiver les patients à maintenir le cap et d’évaluer le risque d’utilisation accrue de médicaments ou de rechute de la ribavirine, un médicament deux fois par jour, se prête moins à la thérapie directement observée, bien que pour les patients Problèmes psychiatriques Tous les patients, indépendamment des conditions psychiatriques préexistantes, sont évalués avec l’inventaire initial de dépression de Beck et avec le criblage mensuel d’inventaire de dépression de Beck. tout au long du traitement Au cours de la thérapie antivirale, les psychiatres suivent de près les patients souffrant de troubles psychiatriques préexistants. Les patients développant de nouveaux diagnostics psychiatriques sont rapidement évalués par le psychiatre sur place. Réunions interdisciplinaires régulières, dans lesquelles les psychiatres et les cliniciens traitants , les conseillers en toxicomanie, les infirmières et les travailleurs sociaux participent, servent de lieux pour évaluer les progrès des patients et favoriser un plan de traitement inclusif

Exemples de cas

Pour faciliter sa compréhension des règles de notre programme et renforcer la nécessité de rencontrer régulièrement son conseiller en toxicomanie Avec le temps, son alliance avec son conseiller s’est renforcée et il s’est davantage engagé dans son rétablissement. Il a complété une thérapie antivirale et obtenu une réponse virale soutenue. Cette étude illustre le traitement d’un patient qui n’aurait pas autrement accès aux soins, reflétant la réticence de l’hépatologue dans un centre hospitalier antérieur à soigner un patient. qui utilise des médicaments et la propre conclusion du patient qu’il ne doit pas être admissible au traitement. Il soutient l’intégration des principes de réduction des risques et d’évaluation du VHC. Il souligne la facilité avec laquelle les changements dans la dose de méthadone peuvent être mis en œuvre sur place. traitement intégré Pré-traitement fréquent et rencontres médicales pendant le traitement Enfin, il montre que les patients qui ont réussi à faire face à leur maladie peuvent servir de puissants éducateurs pour les pairs et de modèles de rôle. Un ancien combattant du Vietnam ayant des antécédents de trouble de stress post-traumatique, d’injection d’héroïne depuis l’âge, d’abus de benzodiazépines et d’hépatite C chronique a été évalué pour traitement antiviral. Sa dépendance à l’héroïne était en rémission et il suivait un traitement d’entretien à la méthadone. Après son conseil, il a exprimé son intérêt à recevoir un traitement contre l’infection par le VHC. L’évaluation du prétraitement a révélé des taux élevés d’aminotransférase, une fonction hépatique normale, une hépatite C chronique. génotype, un Après le début de la thérapie antivirale, il a été référé à la psychiatrie sur place Dépression a été diagnostiquée, et il a été prescrit sertraline et trazadone Il a également commencé à assister à notre atelier hebdomadaire de prévention des rechutes et notre groupe mensuel de traitement de l’hépatite C Il a débuté avec de l’IFN pégylé administré chaque semaine à la clinique et de la ribavirine. Il a présenté des symptômes pseudo-grippaux et des céphalées pendant les premières semaines de traitement qui se sont résorbées avec l’ibuprofène et une dose de méthadone d’unmg. Il a continué à utiliser des benzodiazépines illicites pendant le traitement, bien que le pourcentage de ses résultats d’analyse toxicologique urinaire ait été positif pour les benzodiazépines. Son urine n’a montré aucune autre forme de traitement. consommation de drogues illicites pendant la thérapie. Il a suivi une thérapie antivirale Il a suivi un programme intensif de stress post-traumatique à l’hôpital VA et n’a pas utilisé de benzodiazépines illicites ces derniers mois. Il motive maintenant d’autres patients en partageant son succès avec le groupe de soutien du VHC pour subir une évaluation et un traitement. Certains patients atteints d’une maladie psychiatrique grave et d’un traitement actif peuvent amorcer un traitement contre l’infection par le VHC. La consultation psychiatrique sur place a été importante pour aider le patient à obtenir une stabilité psychiatrique suffisante pour amorcer le traitement de l’infection par le VHC. Le soutien du groupe VHC sur place, de même que celui du groupe de prévention des rechutes, l’ont informé de ce qu’il faut faire. attendre pendant le traitement et de fournir Ces cas sont représentatifs d’un grand nombre de nos patients atteints d’une infection chronique par le VHC, qui sont généralement des personnes d’âge moyen avec une longue histoire de consommation de drogues et de comorbidités actives en psychiatrie et en toxicomanie. La prestation de soins complets à l’infection par le VHC à ces personnes est souvent rendue difficile par l’interaction complexe des antécédents de toxicomanie du patient et des expériences médicales, psychiatriques et de soins de santé. modèle de soins multidisciplinaire sur place que nous décrivons soutient directement l’initiation et l’adhésion au traitement de l’infection par le VHC en fournissant l’éducation, le traitement et le soutien nécessaires Les expériences positives de traitement de l’infection par le VHC peuvent procurer des avantages secondaires en augmentant la motivation des patients. pleinement dans le traitement de la toxicomanie et de récupération

Conclusions

La colocation de services offrant un traitement contre l’infection au VHC dans le cadre du programme de traitement d’entretien à la méthadone favorise l’accès aux soins pour une forte concentration de patients infectés par le VHC, dont beaucoup pourraient ne pas avoir accès à de tels soins. Ces éléments de soins favorisent l’observance par les utilisateurs de drogues du traitement contre l’infection par le VHC, ce qui atténue l’effet sur les résultats du traitement des maladies psychiatriques actives. Les soins multidisciplinaires, avec des possibilités de thérapie sous observation directe et de suivi attentif des toxicités, des symptômes psychiatriques, de la consommation de drogues illicites et des rechutes, favorisent le traitement efficace des patients complexes, comme illustré dans les exemples de cas. l’éducation concernant l’infection par le VHC et l’auto-efficacité Co Des études non contrôlées sont nécessaires pour évaluer l’efficacité et les implications économiques de l’intégration du traitement sur place de l’hépatite C avec un traitement aux opioïdes.

Remerciements

Nous remercions les patients du carrefour pour leur leadership dans la lutte contre l’épidémie d’hépatite C; Ira Marion, Diane Greer et tout le personnel de Hub pour créer un environnement clinique multidisciplinaire; et Diana Sylvestre, John Reinus, Erin Ochoa et Susan Whitley pour leur expertise et leur soutien. Soutien financier La Division de la toxicomanie est financée en partie par le contrat C du Bureau de l’alcoolisme et des toxicomanies de l’État de New York. Conflits d’intérêts potentiels AHL et IS ont été sur le bureau des conférenciers pour Schering-Plough; MNG: pas de conflits