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Le rapport coût-efficacité et l’impact budgétaire des régimes de drogué Dolutegravir-lamivudine pour le traitement de l’infection par le VIH aux États-Unis

Contexte Les traitements anti-VIH aux États-Unis contiennent des agents antirétroviraux, qui coûtent $ / personne / an Des études pilotes évaluent l’efficacité de la bithérapie avec le dolutégravir DTG et la lamivudine TC Nous avons examiné le rapport coût-efficacité potentiel et l’impact budgétaire de Schémas de DTG TC aux États-UnisMéthodes En utilisant un modèle mathématique, nous avons projeté les résultats cliniques et économiques de la thérapie antirétrovirale ART-naïfs patients sous des stratégies: pas de ART pour la comparaison de modélisation; -drogue: régime initial de DTG TC; induction-entretien: régime d’induction de la semaine des médicaments DTG / abacavir [ABC] / TC, suivi par DTG TC maintenance si supprimé virologiquement; et norme de soins: -régime médicamenteux des entrées du modèle DTG / ABC / TC dépendantes de la stratégie, variait largement dans les analyses de sensibilité, inclus-% de suppression virologique virale – échec virologique ultérieur% -% / mois, et les TAR actualisés Medicaid $ – $ / année Une stratégie a été jugée rentable si son rapport coût-efficacité différentiel était de $ / année de vie ajustée sur la qualité QALYResults Les stratégies ART avaient les mêmes taux de survie annuels% Le RCED était de $ / QALY pour maintien de l’induction et> / QALY pour la norme de soins Deux médicaments était la stratégie préférée seulement lorsque le taux de suppression virologique DTG TC -week dépassait% Avec le% de prise en charge soit par induction-maintenance ou-médicament pour les patients naïfs ART, économies de coûts totalisaient respectivement en millions de dollars et en millions de dollars; les économies réalisées atteignent $ milliards si le pourcentage de patients actuellement supprimés passait à DTG TC maintenanceConclusions Si DTG TC démontrait des taux élevés de suppression virologique, ce régime serait rentable et permettrait d’économiser $ millions en coûts ART aux États-Unis sur années

VIH, ART, rapport coût-efficacité, dolutégravir, lamivudineVoir le commentaire éditorial de Koenig et Pape en pages combinées – Traitement antirétroviral combiné Le traitement antirétroviral composé de médicaments actifs de différentes classes au moins est le traitement de référence pour le traitement du VIH par immunodéficience humaine aux États-Unis. Pour réduire la toxicité, la complexité et les coûts, des stratégies qui diminuent le nombre de médicaments actifs ont été évaluées, à la fois comme traitement initial et comme traitement «d’entretien» chez les patients qui ont subi une suppression virologique. taux d’échec du traitement , les régimes médicamenteux avec un inhibiteur de la protéase amplifié PI plus lamivudine TC ont démontré des résultats favorables Dolutegravir DTG est un inhibiteur de transfert de brin intégrase approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis dans le cadre d’un régime initial, DTG s’est avérée supérieure ou non aux autres options de première ligne Dans ces études, aucun patient exp Sur la base de ces résultats, des études pilotes évaluent le DTG TC en tant que traitement initial et en traitement d’entretien, avec des résultats attendus au début du traitement par Dolutegravir. est disponible à la fois individuellement Tivicay, ViiV Healthcare et dans le cadre d’un régime médicamenteux à un seul comprimé combiné avec abacavir ABC et TC Triumeq, ViiV Healthcare DTG / ABC / TC est des régimes actuellement recommandés pour le traitement initial du VIH par le ministère de la Santé et Lignes directrices du DHHS sur les services à la personne Comme le prix moyen du DTG / ABC / TC est de $ / personne / année, une stratégie de maintenance ou de drogue incluant DTG de marque et TC AWP $ générique / personne / année générait des économies substantielles [ ] Alors que des études pilotes sont en cours, notre objectif était d’utiliser la modélisation par simulation pour examiner la rentabilité potentielle et l’impact budgétaire des stratégies de TAR de première ligne de DTG TC aux États-Unis. Tates

Méthodes

Vue d’ensemble analytique

Nous avons utilisé le modèle CEPAC-US, une microsimulation de la maladie et du traitement du VIH précédemment publiée, pour projeter les résultats cliniques et économiques des patients naïfs aux Etats-Unis infectés par le VIH selon des stratégies. : pas d’ART, pour la comparaison de modélisation; -drogue, un régime initial de drogue de DTG TC; l’induction-entretien, un schéma initial de traitement médicamenteux de DTG / ABC / TC, suivi de DTG TC maintenance pour les patients avec une suppression virologique à semaines; En l’absence de données comparatives sur les essais cliniques, on a supposé de manière prudente que le schéma SOC-médicament présentait à la fois des taux plus élevés de suppression virologique pendant la semaine et des taux plus faibles de virologie postérieure. Échec que le schéma thérapeutique DTG DTG Tous les patients simulés ont commencé un TARV après avoir commencé à recevoir des soins conformément aux directives nationales et étaient admissibles à recevoir des schémas thérapeutiques antirétroviraux subséquents en cas d’échec virologique Les résultats cliniques et économiques ont été évalués en année, année et année. horizons à vie et espérance de vie ajustée en fonction de la qualité QALE, proportion de patients restants en ART de première ligne, coûts médicaux totaux et coûts du TARV Les projections à vie des résultats cliniques et des coûts, actualisés au% par an , ont été utilisées pour calculer rapports coût-efficacité ICER pour chaque stratégie par rapport à la stratégie moins coûteuse suivante Nous avons classé une stratégie comme «rentable» si son ICER tombait en dessous d’un wi souvent cité Aux États-Unis, le seuil d’admissibilité au revenu est fixé à partir d’une perspective sociétale modifiée Nous avons également effectué une analyse d’impact budgétaire pour estimer les économies de coûts potentielles de ces stratégies au cours de la première année et de

Le modèle CEPAC-US

Le modèle CEPAC-US est une microsimulation au niveau du patient des coûts du VIH, du traitement et des soins médicaux aux États-Unis Les patients individuels entrent dans le modèle avec des caractéristiques tirées au hasard des distributions d’âge, de sexe, de numération des CD Le modèle simule une trajectoire unique pour chaque patient en utilisant des probabilités de transition spécifiées, qui déterminent les transitions mensuelles entre états de santé. Tous les patients modélisés sont éligibles pour initier un TAR, quel que soit le nombre de cellules CD, conformément aux directives DHHS. de ART dans le modèle dépend du niveau d’adhérence d’un patient, tiré d’une distribution logit% -%, avec des patients plus fortement adhérents présentant des taux plus élevés de suppression virologique VIH ARN & lt; copies / ml pendant les semaines Les patients sous traitement antirétroviral augmentent leur nombre de CD et sont sujets à une probabilité mensuelle d’échec virologique. ARN VIH ≥ copies / mL après semaines, également stratifié par adhérence Patient dont l’échec virologique a été détecté et confirmé par la surveillance de la charge virale standard sont admissibles à recevoir ART ART; les probabilités de suppression virologique et de défaillance subséquente dépendent également de l’observance. Les événements cliniques et les coûts sont enregistrés tout au long de la vie du patient; des cohortes de millions de patients sont simulées pour obtenir des estimations stables par personne

Paramètres d’entrée

Caractéristiques de la cohorte

Les paramètres ont été dérivés de la Collaboration nord-américaine de cohortes de sida sur la recherche et la conception NA-ACCORD, où l’âge moyen était l’écart-type des années, les années, le% étaient des hommes, et le nombre moyen de CD à l’initiation ART était des cellules / μL SD, cellules / μL Tableau

Paramètre Valeurs de référence Caractéristiques de la cohorte Âge, y, SD moyen Homme / femme,% / Nombre de CD lors de la présentation, cellules / μL, moyenne SD ART efficacité Distribution d’adhérence,%, moyenne IQR – Calculé à partir de Suppression de première ligne & lt; copies / mL à wk,% a-médicament DTG TC Induction-entretien DTG / ABC / TC Norme de soins DTG / ABC / TC Échec virologique pour les patients supprimés,% / moa -drug DTG TC Induction-entretien DTG TC Norme de diligence DTG / ABC / TC Rétention aux soins / AP Perte de suivi Adhésion & gt;% Adhésion & lt;% Retour aux soins Coûts annuelsb USD [ ,] ART de première intention-Induction-entretien / Norme de soins ARTd-ligne subséquente – Paramètre Valeur Référence Caractéristiques de la cohorte Âge, y, SD moyen Homme / femme,% / Nombre de CD à la présentation, cellules / μL, moyenne SD ART efficacité Distribution de l’adhérence,%, moyenne IQR – Calculé à partir de Suppression de première ligne & lt; copies / mL à wk,% a-médicament DTG TC Induction-entretien DTG / ABC / TC Norme de soins DTG / ABC / TC Échec virologique pour les patients supprimés,% / moa -drug DTG TC Induction-entretien DTG TC Norme de diligence DTG / ABC / TC Rétention aux soins / AP Perte de suivi Adhésion & gt;% Adhésion & lt;% Retour aux soins Coûts annuelsb USD [ ,] ARV de première ligne-Induction-entretien / Norme de soins ART-ligne subséquente – Abréviations: TC, lamivudine; ABC, abacavir; ART, thérapie antirétrovirale; DTG, dolutégravir; IQR, intervalle interquartile; PY, années-personnes; SD, écart-type; USD, US dollarsa Les encadrés autour de ces paramètres indiquent qu’ils sont, par définition, égaux car les schémas thérapeutiques sont les mêmes et sont variés dans l’analyse de sensibilité La suppression virologique initiale de l’induction-entretien était toujours égale à celle de la norme DTG / ABC / TC, et plus tard l’échec de -drug était toujours égal à celui de DTG d’entretien-maintenance TCb ART coûts ont été calculés comme le prix moyen de fabrication, basé sur des réductions Medicaid de% du prix moyen de gros AWP pour les médicaments de marque et % du PTA pour le coût du régime d’induction du médicament générique est égal à celui de la norme de diligence DTG / ABC / TC pour les premières semaines; après les semaines, le coût du régime d’entretien est égal à celui du DTG-DTG pour le traitement de substitution. Les personnes qui ont opté pour le TAR en deuxième ligne ont également connu une baisse de la qualité de vie de 1% au cours du premier mois. effets secondaires liés aux inhibiteurs de la protéase potentialisés par le ritonavir

Efficacité et adhésion à l’ART

La distribution des niveaux d’adhérence dans la cohorte a été dérivée des études des ratios de possession de médicaments MPR des patients infectés par le VIH Medicaid commercialement et publiquement aux États-Unis Nous avons dérivé moyenne des niveaux MPR,% [intervalle interquartile,% -%] en utilisant une distribution logit-normale Nous avons supposé que l’adhérence était comparable entre les schémas à pilule et à pilule à dose unique quotidienne, comme l’a montré une méta-analyse récente de l’effet de la posologie sur l’observance du traitement anti-VIH. d’avoir une suppression virologique du% en semaines, basée sur les résultats des schémas thérapeutiques analogues Les patients des stratégies d’entretien-maintien et de SOC – dont les taux de suppression précoce seraient, par définition, identiques – avaient une suppression globale de% en semaines Tableau Après suppression au bout de plusieurs semaines, les patients ont présenté un échec virologique à des taux dérivés des données des essais cliniques de la semaine. Les patients dans les stratégies de -drogue et de maintien de l’induction étaient présumés viraux échec ogique à un taux de% / mois , et ceux dans SOC ont connu un échec virologique à% / mois Ces paramètres ont été dérivés des résultats d’essais cliniques et excluent la perte de suivi, l’écart de protocole et la mort.

Coûts de l’ART

Les coûts du TAR provenaient du livre rouge AWP; DTG / ABC / TC était $ / person / year et DTG TC était $ / person / year Après avoir appliqué un% et un% de réduction Medicaid sur les médicaments génériques et de marque, respectivement, le coût annuel pour le modèle était de $ DTG / ABC / TC et $ pour DTG Tableau TC Régimes ultérieurs à base de PI et multidrogue variaient de $ à $ annuellement après l’escompte Medicaid Les coûts des soins médicaux de routine étaient stratifiés par nombre de cellules CD Coûts étaient déclarés en dollars américainsDétails des autres paramètres du modèle peut être trouvé dans l’annexe supplémentaire et / ou a déjà été rapporté

Analyses de sensibilité

Analyse de sensibilité univariée

Dans les analyses univariées, nous avons varié – suppression de la semaine de DTG / ABC / TC pour SOC et maintien de l’induction% -%; -la suppression de DTG DT pour -drug%-%; taux d ‘échec virologique post – semaine pour DTG TC pour le maintien à l’ induction et – drug% -% / month; coûts annuels pour DTG / ABC / TC $ – $ et DTG TC $ – $; et coûts annuels pour les régimes à base d’IP $ – $

Analyse de sensibilité multivariée et probabiliste

Nous avons soumis des paramètres influents à une analyse de sensibilité multivariée supplémentaire Nous avons également effectué une analyse de sensibilité probabiliste, en spécifiant les distributions de ces paramètres clés pour déterminer la probabilité que chaque stratégie soit la plus rentable à un seuil de consentement à payer de & lt; / QALY Les distributions de probabilités pour les entrées d’efficacité de l’ART ont été dérivées des données d’essais cliniques de DTG / ABC / TC pour la norme de soins et de schémas médicamenteux à base de PI pour les médicaments et l’induction.

Analyse d’impact budgétaire

Enfin, nous avons mené un BIA de la mise en œuvre de ces schémas alternatifs DTG TC aux États-Unis, en examinant les économies potentielles sur les horizons de temps, Nous avons pris en compte la différence de coûts entre les alternatives de régime, les coûts supplémentaires pour Les diagnostics annuels de VIH anticipés «incidents» étaient fondés sur les données des CDC des Centers for Disease Control et de la Prévention des nouveaux diagnostics Parmi les nouveaux cas diagnostiqués, nous avons supposé qu’un pourcentage estimé recevrait des TAR et Seuls quelques% ont été initiés à un régime d’entretien ou de traitement d’induction, car certains prestataires et / ou patients pourraient se retirer de ces stratégies. Dans d’autres analyses, nous avons évalué l’impact du changement de proportions de patients actuellement supprimés aux États-Unis. jamais connu d’échec virologique environ% des millions de personnes infectées par le VIH estimées par les CDC aux États-Unis à un entretien DTG TC Cette stratégie Nous avons fait des hypothèses différentes quant à l’adoption de la stratégie et aux coûts du traitement antirétroviral dans les analyses de sensibilité Par convention, les résultats du BIA n’ont pas été actualisés

RÉSULTATS

Cas de base

Résultats cliniques

La survie à cinq ans était de% en -drogues, d’entretien-maintien et de SOC. La proportion de patients restant en TAR de première intention variait de% en -drogue à% en cas de SOC Parmi les stratégies ARV, la VALE non actualisée était, , QALYs dans -drug, induction-maintenance, et SOC, respectivement

Tableau de référence Résultats cliniques et économiques d’autres schémas thérapeutiques antirétroviraux contenant du dolutégravir Stratégie Résultats non actualisés Résultats actualisés Proportion de patients vivant à y% Proportion de patients vivant à y% Proportion de patients sous traitement antirétroviral de première intention en% Proportion de patients sur TARV de première ligne à ya% QALYs -y Coût par personne USD Coût à vie par personne USD QALY ICERb $ / QALY Pas d’ART … … – Drogue Faible dominatedc Induction-maintenance Norme de soins & gt; d Résultats non actualisés de la stratégie Résultats escomptés Proportion de patients vivants à y% Proportion de patients en phase active en% Proportion de patients sous TAR en première intention à% en% Proportion de patients sous ARV de première intention en% QALYs -y Par personne Coût USD Coût à vie par personne USD QALY ICERb $ / QALY Aucun ART … … – Drogue Faible dominatedc Induction-maintenance Norme de soins & gt; d Abréviations: ART, thérapie antirétrovirale; ICER, rapport coût-efficacité incrémental; QALY, année de vie ajustée sur la qualité; USD, US dollarsa La proportion de patients sous ARV de première intention est inférieure à celle de tous les patients vivants et sous ARV Le traitement de deuxième intention est supposé être un inhibiteur de protéase du virus de l’immunodéficience humaine. Les ICER sont évalués en fonction d’un seuil de consentement à payer en USDc Par convention, une stratégie est qualifiée de «faiblement dominée» si elle coûte plus cher et est moins efficace qu’une combinaison d’autres stratégies d ICER pour la norme de soins vs non ART est $ / QALY

Coûts et rentabilité

Les coûts médicaux cumulatifs par année actualisés par personne étaient les plus bas pour les «médicaments», les frais intermédiaires pour l’entretien par induction et les coûts les plus élevés pour les soins de santé. induction-maintenance, et SOC, respectivement

Figure Vue largeTaille de diapositiveComptes annuels actualisés par personne en dollars américains [USD] pour les stratégies de traitement des médicaments, de maintien de l’induction et de soins standard Coûts réduits stratifiés en traitement antirétroviral de première intention TAR coût en bleu foncé, deuxième ligne Le traitement antirétroviral coûte en jaune et le coût en antirétroviral est bleu clair. la proportion de chaque catégorie de coût des coûts médicaux totaux est indiquée dans chaque barre. En outre, la proportion des coûts antirétroviraux de deuxième année comprenant les coûts de TAR de deuxième intention est illustrée. les stratégies de traitement des médicaments, de maintien de l’induction et de standard de soins Les coûts actualisés stratifiés en traitement antirétroviral de première ligne coûtent en bleu foncé, en antirétroviral, en jaune, et en bleu non en antirétroviral; la proportion de chaque catégorie de coût des coûts médicaux totaux est indiquée dans chaque barre. En outre, la proportion des coûts antirétroviraux comprenant les coûts de TAR de deuxième intention est indiquée. Les coûts décaissés à vie étaient de $ sans ART et $ pour SOC; excluant les stratégies de bithérapie, l’ICER pour SOC était $ / QALY par rapport à aucun ART et était rentable Tableau Les coûts de «drogue» et d’entretien par induction étaient presque identiques Sans ART comme comparateur et comprenant les deux bithérapie stratégies, le RCED pour le maintien par induction était de $ / QALY; comparé au traitement par induction, le RCED pour le SOC était> $ / QALY et n’était pas rentable. Dans le scénario de référence, le médicament était faiblement dominé par la combinaison d’un traitement antirétroviral et d’un traitement par induction. presque identique à ceux de l’induction-maintenance -drug ICER par rapport à aucun ART, $ / QALY

Analyses de sensibilité

Analyses de sensibilité univariées

Les paramètres les plus influents dans les analyses de sensibilité univariées étaient la suppression virologique de la semaine pour DTG / ABC / TC et DTG TC; échec virologique après la semaine pour DTG TC; coût de DTG TC; et coût des traitements ultérieurs à base d’IP supplémentaires Annexe

Analyses de sensibilité multivariées

Paramètres d’induction-maintenance

Dans les analyses de sensibilité multivariées, nous avons modifié simultanément la suppression virologique pour le maintien de l’induction et le SOC, puisqu’ils devraient être identiques et plus tard, échec virologique pour l’induction-maintenance et -drug simultanément, puisqu’ils devraient être identiques. Figure A-C l’échec virologique pour le maintien de l’induction était de & gt;% / mois, ce qui a entraîné une diminution de la QALE de & gt; mois Figure A ou une augmentation de ceux sur ART de deuxième ligne aux années de & gt;% Figure B par rapport à SOC Induction-maintenance est restée la stratégie la plus rentable sauf si son taux de suppression virologique hebdomadaire était de & lt;%, à quel point -la drogue est devenue la figure C la plus rentable; SOC n’a jamais été la stratégie préférée

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveMultivarié analyses de sensibilité variable-suppression virologique de la semaine et post-semaine dernière échec virologique pour les stratégies d’induction-maintenance et-médicaments Analyses des paramètres d’induction-maintenance A-C, Les axes y varient la suppression virologique de la semaine norme de soins SOC et stratégie d’entretien par induction dolutégravir [DTG] / abacavir [ABC] / lamivudine [TC]; les axes x varient le taux d’échec virologique après la semaine pour les schémas DTG TC de maintien à l’induction et de dopage. Les cases noires ouvertes représentent les valeurs de référence La diminution des QALM A des mois de vie corrigés de la qualité non actualisés La thérapie antirétrovirale de deuxième intention ART aux années B de maintien par induction comparée au SOC est représentée C, la stratégie la plus rentable avec un seuil de QALY de l’année de vie ajustée en fonction de la qualité comme les paramètres sur les axes sont variés, maintenir tous les autres constants Analyses des paramètres -drugs: D-F, Les axes y varient la suppression virologique -week du régime-drogue DTG TC; les axes x varient le taux d’échec virologique post-semaine pour les schémas DTG TC de maintien à l’induction et de drogué. La diminution des QALM D non actualisés et l’augmentation de la proportion sur les ARV de deuxième ligne aux années E de F, La stratégie la plus rentable avec un seuil de & lt; $ / QALY que les paramètres sur les axes sont variées, en gardant tous les autres constantsFigure View largeDownload slideMultivariate analyses de sensibilité variable-suppression virologique hebdomadaire et post-semaine après échec virologique pour les stratégies induction-maintenance et -drug Analyses des paramètres induction-maintenance A-C, Les axes y varient la suppression virologique hebdomadaire du standard de soins SOC et stratégie d’induction-maintenance dolutégravir [DTG] / abacavir [ABC] / lamivudine [TC]; les axes x varient le taux d’échec virologique après la semaine pour les schémas DTG TC de maintien à l’induction et de dopage. Les cases noires ouvertes représentent les valeurs de référence La diminution des QALM A des mois de vie corrigés de la qualité non actualisés La thérapie antirétrovirale de deuxième intention ART aux années B de maintien par induction comparée au SOC est représentée C, la stratégie la plus rentable avec un seuil de QALY de l’année de vie ajustée en fonction de la qualité comme les paramètres sur les axes sont variés, maintenir tous les autres constants Analyses des paramètres -drugs: D-F, Les axes y varient la suppression virologique -week du régime-drogue DTG TC; les axes x varient le taux d’échec virologique post-semaine pour les schémas DTG TC de maintien à l’induction et de drogué. La diminution des QALM D non actualisés et l’augmentation de la proportion sur les ARV de deuxième ligne aux années E de F, la stratégie la plus rentable avec un seuil de & lt; $ / QALY que les paramètres sur les axes sont variés, en gardant tous les autres constants

Paramètres de deux médicaments

Nous avons également varié des plages de suppression virologique pendant la semaine pour la stratégie de la drogue avec des plages d’échec virologique ultérieur pour le maintien de l’induction et la chimiothérapie Figure D-F En général, ces variations ont entraîné des changements cliniques plus importants. QALE entre et des mois où sa suppression virologique initiale était de & lt;% et plus tard l’échec virologique était ≥% / mois Figure D Sous certaines variations de paramètres, -drogue entraînait & gt;% plus de patients recevant un TARV de seconde ligne par rapport au SOC. Le médicament à deux médicaments est devenu la stratégie la plus rentable lorsque sa suppression virologique hebdomadaire était de & gt;% ou lorsque la suppression était égale à% et plus tard l’échec virologique pour DTG TC était de & gt;% / mois Figure F; SOC n’a jamais été la stratégie préférée

Analyses de sensibilité probabiliste

Dans l’analyse de sensibilité probabiliste, à un seuil de consentement à payer de & lt; $ / QALY, la maintenance par induction était la stratégie la plus rentable en% de simulations, – la drogue était la stratégie la plus rentable en% de simulations; Le SOC était la stratégie la plus rentable en% des simulations

Analyse d’impact budgétaire

Si la moitié des patients nouvellement diagnostiqués qui débutaient un traitement antirétroviral aux États-Unis commençaient chaque année à recevoir un traitement d’entretien, les économies de coûts prévues au cours des premières années atteindraient un million de dollars; Tableau Si, en outre,% des patients admissibles actuellement supprimés étaient passés à la maintenance DTG TC, les économies annuelles pourraient atteindre $ – $ milliards Analyses de sensibilité variant l’adoption de ces stratégies% – % d’incidents et% -% de cas prévalents ont entraîné des économies annuelles allant de $ à $ milliards. Les économies de coûts anticipées sont légèrement plus élevées pour les médicaments que pour la maintenance par induction, attribuable aux économies de coûts pour les patients diagnostiqués pendant la première année de traitement.

Tableau Analyse d’impact budgétaire montrant les économies de coûts potentielles d’autres schémas thérapeutiques contenant du dolutégravir aux États-Unis Condition de démarrage / de basculement Induction-Maintenancea -Drugb Année Année Année Année Année Année Début% d’incident … Début% incident / commutateur% prévalent Début% incident / commutateur % prévalent Début% incident / changement% prévalent DTG TC% réduction du prix … DTG TC% augmentation du prix … Meilleur départ% incident / changement% prévalent Début / Interrupteur Condition Induction-Maintenancea -Drugb Année Année Année Année Année Année Début% incident … Début % incident / commutateur% prévalent Début% incident / commutateur% prévalent Début% incident / changement% prévalent DTG TC% réduction du prix … DTG TC% augmentation du prix … Meilleur départ début% incident / changement% prévalent Les données sont affichées en tant que poupée américaine ars en millionsAbbreviations: TC, lamivudine; DTG, dolutegravira Les patients ont débuté avec un régime anti-dopaminergique et sont passés à la DTG DT à des semaines si suppression virologique b Patients initiés à un régime DTG TC

DISCUSSION

gimens n’apporte que peu ou pas d’avantages cliniques supplémentaires et n’est probablement pas rentable. Les économies potentielles de toute stratégie de bithérapie doivent être équilibrées avec son potentiel de dommages cliniques. Des stratégies antérieures de bithérapie ont été associées à l’échec virologique et à la pharmacorésistance [- ], bien que nous trouvions que le potentiel pour des résultats cliniques plus faibles – sur la survie projetée et -year et sur l’espérance de vie-est très petit, comme les options ART de deuxième ligne sont maintenant si efficaces Cependant, l’éthique de recommander un cliniquement même marginalement inférieur Dans notre modèle, le plus grand désavantage de l’une ou l’autre des stratégies de bithérapie était l’augmentation de la proportion de patients qui reçoivent un traitement plus coûteux, plus compliqué et plus coûteux. et peut-être plus toxique schéma de deuxième ligne basé sur les IP Basée sur le développement des lignes directrices de traitement du VIH aux États-Unis, ni les études pilotes de DTG TC ni notre analyse wil En effet, tous les schémas thérapeutiques antirétroviraux initiaux recommandés dans les directives de traitement du VIH DHHS ont la recommandation la plus élevée et la plus forte base de preuves A: forte recommandation, les données provenant d’essais cliniques contrôlés randomisés Cependant, notre Les résultats démontrent, avant les données cliniques, qu’un essai de cette nature peut potentiellement entraîner des économies considérables et qu’il est donc pertinent pour la politique. Actuellement, aucune étude approfondie de DTG TC n’est prévue, bien que des études supplémentaires à un seul bras de DTG TC Comme thérapie initiale AIDS Clinical Trials Groupe A et thérapie de maintenance Agence Nationale Française de Recherche sur le SIDA LAMIDOL étude sera menée communication personnelle, Yazdan Yazdanpanah, MD, PhD, Hôpital Bichat, Paris, FranceSi le pilote DTG TC étudie les données d’efficacité tombent dans les plages associées avec un rapport coût-efficacité favorable dans notre analyse, cela fournirait une forte justification pour une grande échelle, entièrement powere Essai de non-infériorité de la bithérapie utilisé comme traitement anti-VIH de première intention ou de maintien aux Etats-Unis Plusieurs études plus larges étudient la DTG en bithérapie avec l’inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse rilpivirine ; Puisque la rilpivirine est un médicament breveté, le potentiel de réduction des coûts est inférieur à celui du DTG et du TC générique. Alors qu’un essai de non-infériorité de DTG TC coûterait environ $ – $ million , ces coûts seraient récupérés en moins de de cette bithérapie, s’il est prouvé qu’elle n’est pas infériorité. Les résultats de cette étude doivent être interprétés à la lumière de plusieurs limites. Le plus important est que l’efficacité de la bithérapie DTG TC est actuellement inconnue et, par conséquent, suppression virologique et taux d’échec ont été dérivés de schémas qui ne contenaient pas de DTG Néanmoins, nos résultats étaient robustes à une grande variation de ces estimations, et nos recommandations seraient maintenues si les données des études pilotes sont cohérentes avec celles-ci. Notre analyse n’incluait pas le coût du test de génotype HLA-B * les réactions d’hypersensibilité chez les patients initiés par ABC; cependant, l’inclusion de ce coût d’environ $ ne change pas nos conclusions politiques Nous avons également supposé que la différence de coût entre un régime de drogue et de drogue resterait constante au fil du temps, en supposant que DTG restera sous brevet aux États-Unis au moins ans de son approbation de la Food and Drug Administration des États-Unis; nous faisons varier les estimations des différences de coûts dans la LFI pour anticiper les changements possibles dans les coûts DTG CT sur l’horizon d’analyse, mais reconnaissons que les coûts des médicaments peuvent varier avec le temps, certains médicaments deviennent génériques et d’autres options thérapeutiques surviennent. la suppression exclut la perte de suivi, le retrait du consentement et le remplacement pour d’autres raisons et ne reflète pas les valeurs déclarées en intention de traiter; en tant que telles, nos estimations de seuils de suppression virologique pour DTG DT sont probablement plus élevées que celles qui seraient observées dans un essai clinique et pourraient être aussi faibles que% déclarées% En conclusion, nous trouvons qu’une stratégie d’induction de – semaine pour ART naïf les patients avec DTG / ABC / TC – ou probablement un régime de trithérapie – suivis d’un schéma d’entretien de DTG TC pour les personnes virologiquement réprimées seraient probablement rentables aux États-Unis. De même, DTG TC comme traitement initial serait même Si les taux de suppression virologique précoce sont proches de ceux atteints par la trithérapie Si la moitié des patients naïfs de traitement potentiellement admissibles aux États-Unis adoptaient une stratégie DTG TC, des économies de ART de l’ordre de être considérablement plus élevé si les patients éligibles actuellement sous traitement médicamenteux étaient passés à la maintenance DTG TC. Compte tenu de cet avantage économique potentiel substantiel et d’excellents résultats cliniques, si Si les données pilotes sont prometteuses, un essai clinique complet visant à évaluer la non-infériorité de ces stratégies devrait être mené.

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient Benjamin Osher pour son assistance techniqueDisclaimer Le contenu est uniquement de la responsabilité des auteurs et ne représente pas nécessairement les points de vue officiels des Instituts nationaux de la santé NIHF soutien financier Ce travail a été financé par l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses à la Numéros de délivrance NIH R AI, UM AI, R AI, UM AI; Le PES a été consultant auprès de AbbVie, Janssen et Bristol-Myers Squibb et a reçu des subventions de Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline / ViiV, Gilead, et Merck BT a siégé sur un comité consultatif pour ViiV et Gilead et a reçu un soutien financier pour une étude de DTG TC initiée par un chercheur par ViiV MCW a été consultant pour OptumInsight sur des sujets sans rapport avec le virus de l’immunodéficience humaine. conflits Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués