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Pneumonie associée à un ventilateur: le zéro est-il possible

Aux États-Unis, les principaux développements exercent une pression considérable sur les hôpitaux pour lutter contre la PAV: la déclaration publique obligatoire des infections associées aux soins de santé et la proposition des Centres pour Medicare et Medicaid Services d’ajouter des PAV. En réponse, de nombreux hôpitaux ont adopté des mesures groupées de prévention pour tenter de faire baisser leur taux de PVA. L’objectif implicite et souvent explicite La base de données informant sur la conception, la mise en œuvre et l’impact des faisceaux de PVA est toutefois limitée Différents hôpitaux ont adopté différents ensembles de PAV et présentent des résultats très variables Tableau [- ] Si un taux de PVA de zéro est un objectif réalisable et en effet approprié est controversé [- ] Comme dans d’autres domaines d’amélioration de la qualité, on croit que la pratique actuelle devance la science. Le rapport de Bouadma et al dans ce numéro de Clinical Infectious Diseases est donc un ajout bienvenu au débat sur les offres VAP et les tarifs VAP

Les définitions de Lance ne sont pas meilleures La définition de Bouadma et ses collègues des éléments requis pour la PAV: présence d’un nouvel infiltrat visible sur les radiographies thoraciques; sécrétions purulentes, fièvre ou leucocytose; et une culture quantitative positive à partir du lavage broncho-alvéolaire ou de la brosse à spécimen protégée Il existe de grandes différences dans l’interprétation des radiographies pulmonaires chez les patients recevant une ventilation mécanique et dans l’évaluation de la «purulence» des sécrétions des patients. Le lavage broncho-alvéolaire ou les brosses à spécimens protégés ajoutent peu de précision, car ils dépendent des décisions des cliniciens quant à la réalisation d’une bronchoscopie, peuvent être altérés par une administration antérieure d’antibiotiques, peuvent être contaminés par des colonisateurs endotrachéaux ou oropharyngiens et peuvent manquer le segment pulmonaire. Les différents préventionnistes qui évaluent une population commune peuvent signaler des taux de PVA qui varient les uns par rapport aux autres Ces sources d ‘inexactitudes rendent l’ interprétation des études avant – après des programmes de prévention des PVA perfide. yeux de la législature Les auteurs, les accréditeurs, les payeurs et les défenseurs de l’amélioration de la qualité exercent une forte pression subconsciente pour abaisser les taux de PAV en interprétant strictement les critères subjectifs de surveillance Dans l’étude de Bouadma et ses collègues, il existe des préoccupations particulières liées à la conception avant-après. Programme de prévention de la PAV, une étude majeure a été publiée pendant la période d’intervention montrant des résultats équivalents pour les patients suspects de PVA, qu’ils soient étudiés par aspiration endotrachéale ou bronchoscopique, et une étude ouverte en parallèle dans leur unité de soins intensifs sur l’utilisation de Procalcitonine pour guider la thérapie antibiotique pour les patients gravement malades Le premier facteur pourrait avoir conduit à des changements subconscients dans l’application des critères VAP; les deuxièmes facteurs pourraient avoir diminué la propension des médecins à effectuer des cultures bronchoscopiques une étape obligatoire pour diagnostiquer la PAV dans leur étudeLe fait que les taux de PAV restent relativement élevés dans cette étude malgré ces biais potentiels renforce ostensiblement l’argument des auteurs selon lequel atteindre un taux de PAV nul irréaliste Cependant, les inexactitudes inhérentes à la définition de la surveillance VAP nous empêchent vraiment de savoir ce qui peut être réalisé. Bouadma et al auraient pu atteindre des taux plus bas s’ils avaient appliqué un faisceau plus large avec une meilleure adhérence. s’interroger sur l’impact possible du biais subconscient dans l’application des critères VAPLa vérité est qu’il pourrait être possible d’atteindre un taux nul de PVA en exploitant au maximum la subjectivité et les incohérences des définitions VAP Beaucoup d’hôpitaux bien intentionnés ont adopté des initiatives pour augmenter le la transparence et la rigueur de leur surveillance VAP en tant que composants importants de la qualité i Amélioration des projets Certaines de ces stratégies incluent la formation d’enquêteurs pour interpréter les signes de chevet aussi strictement que possible, exigeant des preuves non ambiguës de nouveaux infiltrats sur les radiographies thoraciques sérielles, permettant aux intensivistes d’opposer leur veto aux cas de suspicion clinique de PAV. Un consensus entre de multiples préventionnistes d’infection, exigeant l’utilisation de la bronchoscopie pour diagnostiquer la PAV, et fixant des seuils quantitatifs pour la positivité de la culture. Chacun de ces facteurs réduira les taux apparents de PVA, mais aucune de ces stratégies ne reflète des changements significatifs. être suffisant pour donner à une unité de soins intensifs un taux de PVA nul ou quasi nul, enviable mais totalement illusoire. Jusqu’à ce que nous développions une définition de surveillance plus objective pour la PAV, nous ne saurons jamais ce qui peut vraiment être réalisé grâce aux programmes de prévention. pour examiner les résultats des patients dans les études de prévention VAP fo Une évaluation plus significative de leur impact Il est remarquable que dans l’étude de Bouadma et al la durée médiane de ventilation mécanique médiane des patients n’a pas changé d’avant à après la mise en œuvre de leur programme de prévention VAP, malgré une diminution en% du taux VAP apparent. De même, il n’y a eu aucun impact sur les taux de mortalité des unités de soins intensifs et hospitaliers. Il semble que l’intervention ait pu réduire la durée de séjour en unité de soins intensifs, mais la conception ultérieure rend difficile de savoir si la baisse est due au PAV. Le manque de changement dans la durée du séjour des ventilateurs et la tendance générale dans les hôpitaux vers des durées de séjour plus courtes sèment le doute En fin de compte, la disparité frappante dans l’impact de ce groupe sur les taux de PVA est urgent incitation à élaborer une définition plus objective de la surveillance des complications de la ventilation mécanique plutôt que la preuve que la PAV ne peut être éliminée

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels MK: pas de conflits