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Prophylaxie antibiotique pour la chirurgie cardiaque: le passé prédit-il l’avenir

Il existe une valeur seuil pour la prévalence de la résistance à la méthicilline qui justifierait une prophylaxie avec des glycopeptides. Dans leur méta-analyse, Bolon et al ont trouvé que le risque de SSI causée par des β-lactam-résistants présumément, résistant à la méthicilline La prévalence locale de la résistance à la méthicilline sera donc un facteur clé dans le choix d’une stratégie prophylactique. Malheureusement, la présence de microorganismes à Gram positif chez les patients ayant reçu une prophylaxie par des glycopeptides est inférieure à la moitié de celle observée pour les antibiotiques β-lactamines. l’analyse n’aide pas à choisir un seuil au-dessus duquel les glycopeptides doivent être utilisés pour la prophylaxie, principalement parce que des données précises sur la résistance à la méthicilline n’étaient pas disponibles dans les études sélectionnées Deux de ces études ont été publiées & gt; Il n’y a que quelques années et il est peu probable que la prévalence actuelle de la résistance bactériologique soit reflétée. Seule l’étude la plus récente réalisée en Israël pendant – a décrit une forte prévalence de SARM dans sa population d’origine. Les glycopeptides et les β-lactamines ont une activité similaire à celle des glycopeptides gram-positifs sensibles à la méthicilline et doivent être utilisés en raison de leur avantage par rapport aux pathogènes résistants à la méthicilline. Cet avantage n’est pas contrebalancé par un effet plus faible sur la prévention des ISO causées par les bactéries sensibles à la méthicilline. Plusieurs études suggèrent une activité plus faible des glycopeptides. Les études pharmacocinétiques et pharmacodynamiques ont montré une faible pénétration tissulaire et une mort bactérienne lente Les β-lactamines être plus efficace que les glycopeptides dans les modèles animaux d’endocardite par des bactéries gram-positives sensibles à la méthicilline Bolon et al ont conduit des analyses de sous-groupes suggérant une contrepartie clinique de ces résultats expérimentaux: dans la population regroupée, les patients ayant reçu une prophylaxie avec un glycopeptide développent significativement plus d’infections pulmonaires que ceux qui a reçu des β-lactames; ils ont également eu une tendance non significative vers un risque plus élevé d’infection thoracique profonde. Cependant, il n’y a pas assez d’informations pour savoir si l’excès était dû à des cocci à Gram positif sensibles à la méthicilline ou à d’autres pathogènes sensibles aux β-lactamines. la conclusion contradictoire d’une tendance à un risque plus faible d’infection des jambes chez les receveurs de glycopeptides nous rappelle que les résultats de ces analyses de sous-groupes peuvent être dus au hasard plutôt qu’à une différence d’efficacité préventive entre les stratégies prophylactiques. L’épidémiologie de la résistance aux glycopeptides est évidente La plupart des patients infectés par S aureus, un glycopeptide-résistant ou un glycopeptide-intermédiaire, ont déjà reçu des traitements prolongés à la vancomycine pour des infections causées par le SARM. ,] Cependant, les données épidémiologiques manquent encore pour traduire ce paradigme Par exemple, la vancomycine a été moins fréquemment rapportée comme un facteur de risque d’infections causées par des entérocoques résistants à la vancomycine, comparativement aux céphalosporines . De plus, de courtes expositions aux glycopeptides pour la prophylaxie chez les patients atteints d’infections non SARM sont Des données supplémentaires sont justifiées dans ce contexte – par exemple, des données obtenues en utilisant des analyses de séries chronologiques pour comparer l’impact de différentes stratégies concernant l’utilisation des glycopeptides sur la résistance Nous avons récemment développé un modèle décision-analytique pour calculer les avantages cliniques et les coûts associés à l’utilisation de céfazoline ou de vancomycine pour la prophylaxie dans le pontage aorto-coronarien Dans le scénario de base, où% d’isolats de S aureus et% de staphylocoques coagulase-négatifs étaient résistantes à la méthicilline, la céfazoline devait être mieux que la vancomycine contre La présente étude illustre l’incertitude entourant les effets de la prophylaxie par la vancomycine: le choix de la céfazoline par rapport à la vancomycine pour la chirurgie cardiaque peut être préjudiciable à l’efficacité de la céfazoline. L’analyse de Bolon et al nous permet de conclure qu’il n’existe aucune preuve empirique à l’appui d’un passage des β-lactamines aux glycopeptides pour la prophylaxie de routine en chirurgie cardiaque. Cependant, nous continuons à prendre des décisions dans l’incertitude, sans savoir avec assurance à quels environnements leur analyse s’applique Nous attendons avec impatience de nouvelles données et des analyses mises à jour pour aider les cliniciens à faire le meilleur choix en fonction des agents pathogènes les plus courants et les plus graves dans chaque établissement