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Stomatite invasive aspergillaire chez les patients atteints de leucémie aiguë: rapport de cas

Une analyse rétrospective annuelle de la stomatite invasive d’Aspergillus chez des patients neutropéniques atteints de leucémie aiguë a été réalisée pour caractériser l’épidémiologie et les caractéristiques cliniques de l’infection. Douze cas de stomatite invasive d’Aspergillus ont été identifiés avec des preuves clinico-histologiques et microbiologiques. Aspergillus flavus [%] de patients L’infection était fortement suspectée lorsqu’un patient neutropénique développait une fièvre persistante sans source connue, des symptômes de douleur gingivale et de gonflement facial, et une lésion ulcéreuse solitaire de mucogingivite couverte d’une stomatite pseudomembrane nécrotique grise d’Aspergillus a été diagnostiquée chez un patient. jours médians après l’admission Chez tous les patients, le diagnostic a été posé pendant la période de neutropénie Dix patients% ont été traités par amphotéricine B et chirurgie et ont survécu avec récupération des neutrophiles Deux patients sont décédés et l’aspergillose disséminée a été identifiée chez le patient

Infection invasive Aspergillus est un problème majeur chez les patients atteints de leucémie aiguë et se produit en raison de la chimiothérapie intensive, qui produit une neutropénie prolongée L’infection est mortelle, avec une mortalité associée allant de% à% malgré un traitement antifongique Le poumon est le site le plus fréquent de l’infection invasive Aspergillus, et l’infection primaire des sites non pulmonaires affectant généralement la peau ou les sinus paranasaux a été décrite ailleurs Le foie, la rate, le cerveau, le coeur, le péricarde et d’autres parties du corps dans une minorité de cas Les espèces les plus communes d’Aspergillus causant une maladie invasive comprennent Aspergillus fumigatus, A flavus, A niger, A terreus et A nidulans ; en particulier, A fumigatus représente ç% des cas d’aspergillose invasive Le nombre de cas signalés d’aspergillose invasive primaire est faible, et une quantité limitée d’informations a été détaillée dans ces cas, sans examen décrivant plusieurs cas dans l’institution sur une période prolongée Par conséquent, les schémas cliniques typiques de l’infection n’ont jamais été clairement documentés. Nous avons décrit ailleurs notre expérience préliminaire de l’infection invasive par Aspergillus chez les patients atteints de leucémie. Nous présentons ici les résultats d’une rétrospective À notre connaissance, il s’agit de la plus grande série de cas d’aspergillose invasive par voie orale à l’heure actuelle. Nous avons évalué chaque cas en détail, en insistant sur l’importance de la stomatite invasive à Aspergillus chez les patients atteints de leucémie aiguë à Hiroshima. caractéristiques cliniques, le traitement, les résultats et les caractéristiques épidémiologiques pour déterminer un unique a spects de l’infection chez les hôtes immunodéprimés

Patients et méthodes

Définition du cas d’un patient Au début, tous les patients hospitalisés pour une leucémie aiguë ont été systématiquement examinés par les chirurgiens buccaux lorsqu’ils ont développé une stomatite au cours de la neutropénie. Nombre absolu de neutrophiles & lt; cellules / μL Ces patients neutropéniques ont été isolés dans des salles d’écoulement laminaire dans un service d’hématologie et ont reçu des aliments stériles. Pour prévenir le développement d’infections fongiques invasives, des médicaments prophylactiques ont été administrés. mg / ml pendant la neutropénie Avec ces agents, l’administration de gélules d’itraconazole a commencé à mg / jour et a augmenté à mg / jour dans les cas de stomatite à Aspergillus ont été définies par la découverte histopathologique des hyphes dans les échantillons de biopsie de la cavité buccale en combinaison avec des preuves microbiologiques d’une espèce d’Aspergillus dans le même matériel La date du diagnostic de l’infection était le jour où un spécimen de biopsie buccale avec changement histopathologique typique était obtenu. Résultats cliniques Les dossiers cliniques des patients atteints de stomatite invasive Aspergillus ont été examinés et les informations suivantes ont été recueillies: maladie; durée de la fièvre; la durée de la neutropénie; durée de l’antibiothérapie; les signes et symptômes se référant à la région orofaciale; la durée du médicament antifongique, la dose totale et l’utilisation concomitante de thérapies ⩾; les résultats à la biopsie et à la chirurgie; Les données sur les affections bucco-dentaires telles que les maladies parodontales et les foyers de la mandibule ou du maxillaire ont été enregistrées. De plus, dans les cas mortels, les dossiers d’autopsie ont été examinés.

Résultats

Dans les années de Janvier à Décembre, les cas de stomatite invasive Aspergillus ont été identifiés, et les caractéristiques cliniques de ces patients sont présentés dans le tableau Six patients étaient des hommes, et les patients étaient des femmes L’âge médian des patients était des années, les années Onze patients ont été admis pour une chimiothérapie d’induction et un patient pour une rechute de la leucémie Bien qu’une stomatite secondaire à des traitements cytotoxiques soit fréquente chez des patients neutropéniques atteints de leucémie aiguë, les résultats physiques de la stomatite d’Aspergillus à la biopsie ont été observés chez des patients atteints de leucémie myéloïde aiguë. Cette séquence de l’infection invasive a commencé comme une décoloration violente de la gencive qui a rapidement évolué vers un ulcère nécrotique apparu par une pseudomembrane grise avec un bord de la muqueuse violacée, avançant sans relâche pour causer la destruction de l’alvéolaire. L’infection par Aspergillus affectait tous les sites de la gencive sans prédilection spécifique et se développait habituellement comme un foyer solitaire Tous les patients étaient fébriles avant et au moment du diagnostic et se plaignaient de grandes douleurs gingivales et de gonflement facial. Une salivation excessive et une douleur à la déglutition étaient noté chez les patients% et patients%, respectivement tableau

Tableau View largeTélécharger la lameCliniques cliniques des patients atteints de stomatite invasive d’AspergillusTable View largeTélécharger la lameCaractéristiques cliniques des patients atteints de stomatite invasive d’Aspergillus

Figure Vue largeDésignation de la lésion orale typique révélant une gencive ulcéreuse avec un os alvéolaire nécrotiqueLes dents touchées sont perdues spontanémentFigure Vue largeDownload slide Lésion buccale typique révélant une gencive ulcéreuse avec un os alvéolaire nécrotiqueLes dents touchées sont perdues spontanémentL’histoire dentaire révèle que les patients avaient une maladie parodontale, y compris une parodontite marginale et une gingivite. Dans ces cas, la stomatite invasive d’Aspergillus a débuté sur la gencive marginale, mais pas sur la langue ou la muqueuse buccale, et s’est propagée aux tissus adjacents. La stomatite aspergillaire invasive a été diagnostiquée par l’examen de spécimens de tissus de biopsie. jours après le tableau d’admission Tous les patients présentant une infection étaient sévèrement neutropéniques à cause d’une chimiothérapie antileucémique pendant – jours médiane, jours L’infection par Aspergillus chez les patients atteints de neutropénie a été diagnostiquée en médiane de quelques jours, – jours après le début de la n. Eutropénie Des isolats fongiques de spécimens de biopsie ont été envoyés au Centre de recherche sur les champignons pathogènes et les toxicités microbiennes, Chiba University, Chiba, Japon, pour l’identification des espèces de patients atteints de stomatite invasive Aspergillus,% infectés par A flavus et% infectés par A terreus. Au cours de la même période, des cas d’aspergillose pulmonaire invasive confirmée ont été identifiés sur la base d’examens post-mortem: un fumigatus a été isolé chez, A flavus chez et A terreus chez un patient, respectivement

Les effets cliniques varient, comme indiqué dans le tableau Tous les patients ont reçu de l’amphotéricine B par voie intraveineuse, des doses totales allant de mg Sept patients ont été traités avec l’amphotéricine B avant le diagnostic de stomatite invasive Aspergillus, en raison d’une fièvre persistante pendant la neutropénie Neuf patients ont reçu de l’amphotéricine B en association avec de la fluorocytosine -FC Trois patients ont reçu l’amphotéricine B en association avec -FC et l’itraconazole, Tous les patients ont reçu un facteur stimulant les colonies de granulocytes pour faciliter la production de neutrophiles ainsi que des médicaments antifongiques. Ce facteur de croissance a été donné à – μg par jour pendant – jours médian, jours pendant neutropénie, et neutrophi. En outre, l’application topique d’iode glycérine% iode aux zones touchées a été effectuée une fois par jour. Dans l’ensemble, les patients ont été opérés, y compris le débridement de la muqueuse nécrotique et l’élimination des os nécrosés. Le traitement chirurgical a été réalisé chez des patients atteints d’aspergillose avancée lorsque leur état hématologique, en particulier neutrophile, s’est amélioré Trois patients ont bénéficié d’une prise en charge chirurgicale en neutropénie car l’aspergillose en était à un stade précoce Deux patients non intervenus chirurgicalement en raison de la progression rapide d’Aspergillus L’infection sans rétablissement du nombre de neutrophiles est mort, développant des infections de type noma Un examen post-mortem a été effectué sur les patients et a révélé des signes de dissémination invasive d’Aspergillus aux sites pulmonaires. L’incidence annuelle de la stomatite invasive Aspergillus variait de% à ian,% parmi les patients individuels admis ⩾ fois pendant chaque année civile pour le traitement de la leucémie Chaque patient ayant eu des épisodes neutropéniques différents, qui sont des facteurs de risque critiques, nous avons également calculé les taux basés sur un dénominateur d’épisodes neutropéniques chez les patients. pour une période de ⩾ jours a été utilisé comme épisode Le nombre de cas par épisode variait de% à% médian,%; table

Table View largeTélécharger slideTarifs de la stomatite invasive d’AspergillusTable View largeTélécharger le diaporamaTarifs de la stomatite invasive d’Aspergillus

Discussion

s dans les salles d’hématologie, ce qui suggère que la nourriture est une source potentielle d’exposition fongique chez les patients neutropéniquesNeutropénie et la durée de la neutropénie sont connus facteurs de risque d’aspergillose invasive [,,,] Ceci était également évident chez les patients. Des études antérieures ont suggéré que les infections virales ou bactériennes antérieures ou présentes des sites affectés pourraient augmenter la susceptibilité à l’infection par Aspergillus pendant la neutropénie en raison des anomalies des cellules muqueuses et de la fonction altérée des macrophages Dans les cas actuels, tous les patients avaient une infection parodontale des parties molles et des tissus durs, ce qui aurait pu augmenter les chances de colonisation par les Aspergillus pendant la neutropénie. Kamma et al ont récemment rapporté que les espèces Aspergillus et Candida étaient significativement plus élevées. numéros et plus fréquemment chez les fumeurs avec avances parodontite Ed Il est possible que la présence d’infections buccales, y compris la maladie parodontale, les foyers périapicaux et les ulcères décubitiques de la gencive due à une mauvaise utilisation de la prothèse dentaire, puisse constituer un nouveau facteur de risque pour les stomatites invasives d’Aspergillus. fièvre et ⩾ symptômes caractéristiques de la stomatite invasive Aspergillus Les symptômes les plus fréquents étaient une douleur gingivale et un gonflement facial, suivis d’une salivation excessive. Ces symptômes sont similaires à ceux décrits dans d’autres études Bien que d’autres études aient décrit cette aspergillose initialement développé dans le palais ou la langue et étendu à l’hypopharynx, dans les cas actuels les lésions buccales se présentent comme une décoloration solitaire de la gencive marginale et se propagent aux tissus adjacents, développant des ulcères avec des pseudomembranes gris et des os alvéolaires nécrotiques. difficile à diagnostiquer parce que la stomatite secondaire au traitement cytotoxique et d’autres infections bactériennes ou virales peuvent entraver la reconnaissance rapide; cependant, le manque de conscience de ses différentes présentations entraînera presque certainement un diagnostic et un traitement différés. Lorsque des lésions suspectes sont identifiées, la biopsie est une procédure essentielle pour le diagnostic des infections fongiques. Le diagnostic de stomatite invasive d’Aspergillus a été fait par examen histopathologique de Le diagnostic a été fait une médiane de jours, – jours après l’admission et une médiane de jours, – jours après le début de la neutropénie Iwen et al ont documenté que l’aspergillose invasive se produisait fréquemment chez les patients après une période de neutropénie relativement courte, alors que Gerson et al ont rapporté que l’infection se manifestait après le jour de la neutropénie profonde. Dans les cas actuels, une infection invasive par Aspergillus se développait habituellement au cours des premiers jours. Chez le patient neutropénique, cependant, le diag Les taux de survie des patients atteints de stomatite invasive d’Aspergillus dans la présente étude étaient de% des patients, ce qui semble plus élevé que pour l’aspergillose invasive présente sur d’autres sites, y compris% pour la peau ,% pour le sinus ,% pour le poumon , et% pour le cerveau Ce résultat amélioré dans nos cas peut être lié au fait que les lésions buccales sont facilement identifiables, ce qui permet Les patients qui sont décédés ont été traités par l’amphotéricine B mais n’ont pas subi de chirurgie, en raison de la mauvaise récupération de la pancytopénie et de la progression rapide de l’aspergillose. Des tests de sensibilité in vitro antérieurs d’isolats d’Aspergillus ont démontré que l’amphotéricine B était active à la fois pour A flavus et pour A Terreur avec de faibles valeurs de CMI L’amphotéricine B est restée le pilier du traitement antifongique dans les cas actuels, et la chirurgie a été efficace pour prévenir la progression et la réactivation des foyers d’Aspergillus; cependant, la survie des patients atteints d’aspergillose invasive, même ceux traités par une intervention chirurgicale agressive et l’amphotéricine B, dépendait, en partie, de la récupération de la fonction de la moelle osseuse [,,] En résumé, ces cas étendent l’information sur l’aspergillose Par conséquent, les cliniciens qui prennent en charge des patients neutropéniques atteints de leucémie aiguë doivent reconnaître cette infection comme un type distinctif d’aspergillose invasive et doivent effectuer les tests suivants: traitement rapide pour améliorer les résultats de cette maladie